Bäckenbottenbesvär och dess inverkan på Ditt dagliga liv PFIQ

Transkript

1 Bäckenbottenbesvär och dess inverkan på Ditt dagliga liv PFIQ Instruktioner: En del kvinnor tycker att symtom från blåsa, tarm eller slida påverkar deras aktiviteter, relationer och känslor. Markera med ett X det svar som bäst beskriver hur mycket dina aktiviteter, relationer eller känslor har påverkats av symtom eller besvär från blåsa, tarm eller slida under de senaste 3 månaderna. Var snäll och kontrollera att du markerat ett svar i alla 3 kolumnerna för varje fråga. Hur brukar symtom eller besvär från dessa områden påverka din 1. Förmåga att utföra hushållsarbete (t ex matlagning, städning, tvätt)? 2. Förmåga till fysisk aktivitet som att gå, simma eller annan motion? 3. Möjlighet att gå på bio, teater, konsert eller annan underhållning? 4. Möjlighet att klara av bil- eller bussresor på mer än 30 minuters väg från hemmet? 5. Möjlighet att delta i sociala aktiviteter utanför hemmet? 6. Psykiska hälsa (t ex nervositet, depression)? 7. Känsla av frustration/ilska? Blåsa eller urin (blåskontroll) Tarm eller ändtarm Slida eller bäcken

2 Kartläggning av besvär från bäckenbotten PFDI-20 Instruktioner Var snäll och besvara formuläret så fullständigt som möjligt. Frågorna avser om du har vissa symtom från tarm, blåsa eller underliv, och i så fall hur mycket de besvärar dig. Besvara frågorna genom att sätta ett X i tillämplig ruta/rutor. När du besvarar frågorna ska du utgå ifrån dina symptom under de senaste 3 månaderna. För den följande frågan: Exempel Om du inte brukar ha huvudvärk, kryssa bara i Nej -rutan Brukar Du ha huvudvärk? x Nej Ja Om ja, hur mycket besvärar det dig? Inte alls Lite Ganska mycket Mycket Om Du brukar ha huvudvärk, kryssa i Ja -rutan och ange hur mycket huvudvärken besvärar Dig. (I det här exemplet besvärade huvudvärken ganska mycket). Brukar Du ha huvudvärk? Nej Ja Om ja, hur mycket besvärar det dig? Inte alls Lite Ganska mycket Mycket

3 1. Brukar du ha tryckkänsla i nedre delen av buken? 2. Brukar du ha en känsla av tyngd eller värk (molande känsla) i underlivet? 3. Brukar du ha en utbuktning eller någonting som kommer ut som du kan se eller känna i slidöppningen? 4. Behöver du någon gång trycka i eller runt slidan eller runt ändtarmsöppningen för att kunna tömma tarmen fullständigt? 5. Brukar du ha en känsla av du inte har tömt urinblåsan fullständigt?

4 6. Behöver du någonsin trycka upp en utbuktning i slidområdet med fingrarna för att starta blåstömningen eller för att kunna tömma blåsan fullständigt? 7. Tycker du att du behöver krysta för mycket för att ha avföring? 8. Tycker du att du inte har tömt tarmen fullständigt i slutet av en avföring? 9. Brukar du läcka avföring om din avföring är fast? 10. Brukar du läcka avföring om din avföring är lös? 11. Brukar du ha svårt att hålla gaser?

5 12. Brukar du ha ont när du har avföring? 13. Händer det att du upplever en så stark trängningskänsla att du måste rusa till toaletten för att ha avföring? 14. Händer det att någon del av tarmen buktar ut genom ändtarmsöppningen under eller efter att du haft avföring? 15. Behöver du kissa ofta? 16. Brukar du ha urinläckage i samband med trängningar, dvs. en stark känsla av att behöva kissa? 17. Brukar du ha urinläckage i samband med hosta, nysning eller när du skrattar?

6 18. Brukar du ha små urinläckage (dvs droppvis)? 19. Brukar du ha svårt att tömma urinblåsan? 20. Brukar du ha smärta eller obehagskänsla i nedre delen av buken eller i underlivet?

7 Frågeformulär om framfall / urininkontinens och sexuell funktion (PISQ-12) Instruktioner: Här kommer ett antal frågor om Ditt och Din partners sexliv. All information du ger är strikt konfidentiell. Dina svar ska enbart användas för att hjälpa läkare att förstå vad som är viktigt för patienter i deras sexliv. Var snäll och kryssa för det svar som passar bäst in på Dig. När Du svarar på frågorna, utgå ifrån ditt sexliv under de sista sex månaderna. Tack för Din hjälp! 1. Hur ofta känner du sexuell lust? Känslan kan omfatta önskan om att ha sex, planer på att ha sex, frustration på grund av brist på sex etc. 2. Får du orgasm när du och din partner har samlag? 3. Känner du dig sexuellt upphetsad(tänd) när du har sex med din partner? 4. Hur nöjd är du med de olika sexuella aktiviteter som ingår i ditt nuvarande sexliv? 5. Har du ont under samlag? 6. Har du urinläckage när du har sex? 7. Begränsar rädsla för läckage (antingen av avföring eller urin) din sexuella aktivitet? 8. Undviker du samlag på grund av en utbuktning i eller från slidan (framfall)? 9. Händer det att du har negativa känslor som rädsla, motvilja, skam eller skuld när du har sex med din partner? 10. Har din partner erektionsproblem som påverkar ert sexliv? 11. Har din partner problem med för tidig utlösning som påverkar ert sexliv? 12. Hur intensiva är de orgasmer du upplevt de sista sex månaderna jämfört med de orgasmer du har haft tidigare? mindre intensiva Mindre intensiva Lika intensiva Intensivare intensivare