GRUNDFORMULÄR: HIV-POSITIV MAN

Transkript

1 INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: När studiedeltagarna ska börja i studien måste de fylla i detta grundläggande formulär. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt ska det läggas i kuvertet, förseglas och skickas till samordningscentret. INSTRUKTIONER FÖR STUDIEDELTAGARE: När du går med i studien fyller du i detta grundläggande formulär och lämnar det till studiepersonalen i ett förseglat kuvert. Var god kontrollera att du fyller i rätt frågeformulär. KRITERIER FÖR STUDIEN Har du eller din partner i studien haft oskyddat sex (med det menar vi analt eller vaginalt penetrerande sex utan att använda kondom) minst en gång den senaste månaden?, jag vill fortsätta med resten av formuläret. Var god diskutera med personalen om du är kvalificerad för studien.. STUDIENUMMER Datum: - - DD MM ÅÅÅÅ Att fyllas i i förväg av klinikpersonalen. IDENTIFIKATION AV HIV-NEGATIV PARTNER. HIV-negativ partners studienummer Fylls i i förväg av personalen. Var god bekräfta namnet på partnern med patienten.. HIV-negativ partners kön och Man Partnerns födelsedatum: - - födelsedatum DD MM ÅÅÅÅ Kvinna. Ungefär vilket datum hade du oskyddat sex med din HIV-negativa studiepartner för första gången? (Ange månad och år, om du mer ihåg datumet) - MM ÅÅÅÅ. DEMOGRAFI. Är du... Man Transsexuell (Kvinna Man). När är du född? - - DD MM ÅÅÅÅ, Ser du dig själv som... (Kryssa för ETT ALTERNATIV) Vit Asiatisk Svart Latinamerikansk Annat (ange vad). I vilket land är du född? Version. Sidan av

2 . Ser du dig själv som.... Utbildningsnivå Homosexuell Heterosexuell Bisexuall Annat (ange vad) Ingen formell utbildning Högstadium Gymnasium Yrkesgymnasium Högskola eller universitet. HIV-HISTORIK. När fick du din HIV-diagnos? ÅÅÅÅ. På vilket sätt är det mest sannolikt att du smittades med HIV? Sex med en man Sex med en kvinna Delade nål eller andra injektionsinstrument med någon Blodtransfusion eller annan medicinsk behandling Nålstick eller annan exponering under arbetet (exponering under arbetet) Född med HIV-smitta Okänt. När började du få ART-behandling? ÅÅÅÅ. Gör en uppskattning av hur stor del av dina HIV-mediciner som du har tagit den senaste månaden från % till % genom att markera på följande rad % % %. Har du missat att ta dina HIV-mediciner mer än fyra dagar i sträck under de senaste fyra månaderna?. Berättar du för din partner om du glömmer att ta ART-doser? Ej tillämpligt - g glömmer inte att medicinera Version. Sidan av

3 . Vad var den senaste HIV-virusmängden? Icke-upptäckbar: < kopior/ml Upptäckbar: kopior/ml Vet inte. HÄLSOTILLSTÅND. Har du någonsin fått bekräftat av en läkare att du lider av någon av följande sjukdomar?. Är du omskuren?. Har du injicerat substanser som inte har varit receptbelagda läkemedel under de senaste fyra månaderna?. Om ja, har du under de senaste fyra månaderna delat injiceringsutrustning med din HIV-negativa partner? Kronisk hepatit B Kronisk hepatit C. Gå till fråga... Könssjukdomar - HISTORIK. Har du haft någon könssjukdom under de senaste fyra månaderna? Vet inte. Om du har svarat JA, vilken könssjukdom? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs) Syfilis Gonorré Klamydia Akut könsherpes Kronisk könsherpes Kondylom LGV (Lymfogranuloma venereum) 8 Annat (ange vad). Får du långsiktig acyklovirbehandling (> månad) dagligen för könsherpes? Version. Sidan av

4 . Har du något av följande symtom just nu? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs) Inga symtom Flytningar från penis Flytningar från analen Smärta när du kissar Smärtor eller klåda i underlivet Smärtor i anus Sår eller eksem i underlivet eller anus 8 Blödning från analöppningen. Har du någonsin varit hos en läkare för att behandla könssjukdomar? Om ja, var snäll och ange datum för den senaste kontrollen: - - DD MM ÅÅÅÅ. SEXUELL AKTIVITET. Hur många gånger sammanlagt har du haft SKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag med kondom) med din HIV-negativa partner under de senaste fyra månaderna? (En ungefärlig siffra räcker). Hur många gånger sammanlagt har du haft OSKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag utan kondom) med din HIV-negativa partner under de senaste fyra månaderna? (En ungefärlig siffra räcker) Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger - gånger - gånger - gånger Om din partner är man svarar du på fråga. och fortsätter sedan med fråga.. Om din partner är kvinna svarar du på. och fortsätter sedan med fråga.. > gånger Version. Sidan av

5 . SVARA BARA OM DIN PARTNER ÄR MAN Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din manliga HIV-negativa partner under de senaste fyra månaderna genom att kryssa i en ruta för varje rad. Vi innefattar nu även oralsex. En ungefärlig siffra räcker. Analsex Du hade din penis inne i din partners anus och Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger Du hade din penis i din partners anus men inte Din partner hade sin penis i ditt anus Oralsex Du hade din penis inne i din partners mun och. SVARA BARA OM DIN PARTNER ÄR KVINNA Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din kvinnliga HIV-negativa studiepartner under de senaste fyra månaderna genom att kryssa i en ruta för varje rad. Vi innefattar nu även oralsex. En ungefärlig siffra räcker. Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger Vaginalt sex Du hade din penis inne i din partners vagina och Du hade din penis i din partners vagina men inte Analsex Du hade din penis inne i din partners anus och Du hade din penis i din partners anus men inte Oralsex Du hade din penis inne i din partners mun och Version. Sidan av

6 ALLA DELTAGARE BÖR SVARA PÅ FÖLJANDE FRÅGOR. Den senaste gången du och din HIV-negativa partner hade sex utan att använda kondom, vad hade ni för huvudskäl för att inte använda kondom? (Kryssa i mer än en ruta om det behövs) 8 9 g tror att risken för HIV-smitta är väldigt låg Vi vill ha barn Vi hade ingen kondom Sex är skönare utan kondom g har svårt att hålla kvar erektionen och/eller att ma med kondom g var alkohol- eller drogpåverkad Min partner ville inte använda kondom g ville inte/jag har svårt att prata om att använda kondom Kondomer är för dyra g tänkte inte på det Annat, ange vad. Har du haft sex med din HIV-negativa partner (med kondom) och kondomen gick sönder under de senaste fyra månaderna?. Har du gjort något av följande med din HIV-negativa partner under de senaste fyra månaderna? Fisting Använt sexleksaker Om du har svarat ja på något av ovanstående, blödde du under sexet?. Här följer några påståenden om HIV. Läs varje påstående noggrant och sätt ett kryss i den kolumn som ligger närmast din åsikt. Svara en gång per rad. Tack vare de nya antivirala medicinerna kan personer som har HIV/AIDS leva mycket längre/kan förvänta sig normal livslängd Eftersom HIV-medicinering är så enkel att ta med få biverkningar behöver man inte oroa sig för att bli HIV-positiv Om en HIV-positiv persons virusbelastning är icke-upptäckbar behöver man inte använda kondom vid sex med en HIV-negativ person g instämmer g är neutral g instämmer inte Version. Sidan av