GRUNDFORMULÄR: HIV-NEGATIV MAN

Transkript

1 INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: När studiedeltagarna ska börja i studien måste de fylla i detta grundläggande formulär. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt ska det läggas i kuvertet, förseglas och skickas till samordningscentret. INSTRUKTIONER FÖR STUDIEDELTAGARE: När du går med i studien fyller du i detta grundläggande formulär och lämnar det till studiepersonalen i ett förseglat kuvert. Var god kontrollera att du fyller i rätt frågeformulär. KRITERIER FÖR STUDIEN Har du eller din partner i studien haft oskyddat sex (med det menar vi analt eller vaginalt penetrerande sex utan att använda kondom) minst en gång den senaste månaden?, jag vill fortsätta med resten av formuläret. Var god diskutera med personalen om du är kvalificerad för studien.. STUDIENUMMER Datum: - - Att fyllas i i förväg av klinikpersonalen. IDENTIFIKATION AV HIV-POSITIV PARTNER. HIV-positiv partners studienummer Fylls i i förväg av personalen. Var god bekräfta namnet på partnern med patienten.. HIV-positiv partners kön och Man Partnerns födelsedatum: - - födelsedatum Kvinna. Ungefär vilket datum hade du oskyddat sex med din HIV-positiva studiepartner för första gången? (Ange månad och år, om du kommer ihåg datumet) - MM ÅÅÅÅ. DEMOGRAFI. Är du... Man Transsexuell (Kvinna Man). När är du född? - -, Ser du dig själv som... (Kryssa för ETT ALTERNATIV) Vit Asiatisk Svart Latinamerikansk Annat (ange vad). I vilket land är du född? Version. Sidan av 7

2 . Ser du dig själv som... Homosexuell Heterosexuell Bisexuall Annat (ange vad).6 Utbildningsnivå Ingen formell utbildning Högstadium Gymnasium Yrkesgymnasium Högskola eller universitet. MEDICINSK HISTORIK. Har du någonsin fått bekräftat av en läkare att du lider av någon av följande sjukdomar? Kronisk hepatit B Kronisk hepatit C No No. Är du omskuren?. Känner du till att du kan få PEP-behandling (Post Exposure Prophylaxis)* för att förhindra HIV-smitta efter oskyddat sex? * PEP: antiretrovirala (anti-hiv) mediciner direkt när du har haft oskyddat sex under fyra veckor för att minska risken att bli smittad med HIV.. Har du någonsin fått PEP-behandling (Post Exposure Prophylaxis)?. Hur många gånger har du fått PEP-behandling under de senaste fyra. Gå till fråga.6 (du bör fråga sjukhuspersonalen om PEP)., gå till fråga.6 Två gånger Tre gånger Fyra gånger eller fler Hur många veckor sammanlagt har du fått PEP-behandling under de senaste fyra månaderna:.6 Har du använt PrEP (antiretrovirala (anti-hiv) mediciner innan du har haft oskyddat sex)?, gå till fråga.8 Version. Sidan av 7

3 .7 Om ja, hur många gånger har du tagit PrEP-mediciner under de senaste fyra Två gånger Tre gånger Fyra gånger eller fler Datum du tog PrEP-mediciner senast: Har du injicerat substanser som inte har varit receptbelagda läkemedel under de senaste fyra.9 Om ja, har du under de senaste fyra månaderna delat injiceringsutrustning med din HIV-positiva partner?, gå till fråga.. Könssjukdomar - HISTORIK. Har du haft någon könssjukdom under de senaste fyra Vet inte. Om du har svarat JA, vilken könssjukdom? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs) 6 7 Syfilis Gonorré Klamydia Akut könsherpes Kronisk könsherpes Kondylom LGV (Lymfogranuloma venereum) 8 Annat (ange vad). Får du långsiktig acyklovirbehandling (> månad) dagligen för könsherpes? Version. Sidan av 7

4 . Har du något av följande symtom just nu? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs) 6 7 Inga symtom Flytningar från penis Flytningar från analen Smärta när du kissar Smärtor eller klåda i underlivet Smärtor i anus Sår eller eksem i underlivet eller anus 8 Blödning från analöppningen. Har du någonsin varit hos en läkare för att behandla könssjukdomar? Om ja, ange datum för den senaste kontrollen: - -. SEXUELL AKTIVITET. Hur många gånger sammanlagt har du haft SKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag med kondom) med din HIV-positiva partner under de senaste fyra (En ungefärlig siffra räcker). Hur många gånger sammanlagt har du haft OSKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag utan kondom) med din HIV-positiva partner under de senaste fyra (En ungefärlig siffra räcker) Om din partner är man svarar du på fråga. och forsätter sedan med fråga.. Om din partner är kvinna svarar du på. och fortsätter sedan med fråga.. Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger - gånger - gånger - gånger > gånger Version. Sidan av 7

5 . SVARA BARA OM DIN PARTNER ÄR MAN Hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan har du haft sex utan kondom med din manliga HIV-positiva partner under de senaste fyra Kryssa i en ruta för varje rad. Vi innefattar nu även oralsex. En ungefärlig siffra räcker. Analsex Du hade din penis inne i din partners anus Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger Din partner hade sin penis i ditt anus och kom Din partner hade sin penis i ditt anus men kom inte Oralsex Din partner hade sin penis i din mun och kom. SVARA BARA OM DIN PARTNER ÄR KVINNA Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din kvinnliga HIV-positiva partner under de senaste fyra månaderna genom att kryssa i en ruta för varje rad. En ungefärlig siffra räcker. Vaginalt sex Du hade din penis inne i din partners vagina Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger Analsex Du hade din penis inne i din partners anus Version. Sidan av 7

6 ALLA DELTAGARE BÖR SVARA PÅ FÖLJANDE FRÅGOR. Den senaste gången du och din HIV-positiva partner hade sex utan att använda kondom, vad hade ni för huvudskäl för att inte använda kondom? (Kryssa i mer än en ruta om det behövs) g tror att risken för HIV-smitta är väldigt låg Vi vill ha barn Vi hade ingen kondom Sex är skönare utan kondom g har svårt att hålla kvar erektionen och/eller att komma med kondom g var alkohol- eller drogpåverkad Min partner ville inte använda kondom g ville inte/jag har svårt att prata om att använda kondom Kondomer är för dyra g tänkte inte på det Annat, ange vad.6 Har du haft sex med din HIV-positiva partner (med kondom) och kondomen gick sönder under de senaste fyra.7 Har du gjort något av följande med din HIV-positiva partner under de senaste fyra Fisting Använt sexleksaker Om du har svarat ja på något av ovanstående, blödde du under sexet?.8 Vet du vad din HIV-positiva partner hade för HIV-virusbelastning vid senaste provtillfället? Om ja, var virusbelastningen: Icke-upptäckbar Upptäckbar: enheter.9 Visar du ett aktivt intresse för om din partner tar sina HIV-mediciner som ordinerat? Version. Sidan 6 av 7

7 ANDRA SEXPARTNERS. Har du haft sex utan kondom (vaginalt eller analt) med någon annan än din HIV-positiva partner under de senaste fyra. Hur många andra personer har du haft oskyddat sex med under de senaste fyra. Gå till fråga Var någon av dem HIV-positiv? > Vet inte 6. Här följer några påståenden om HIV. Läs varje påstående noggrant och sätt ett kryss i den kolumn som ligger närmast din åsikt. Svara en gång per rad. Tack vare de nya antivirala medicinerna kan personer som har HIV/AIDS leva mycket längre/kan förvänta sig normal livslängd g instämmer g är neutral g instämmer inte Eftersom HIV-medicinering är så enkel att ta med få biverkningar behöver man inte oroa sig för att bli HIV-positiv Om en HIV-positiv persons virusbelastning är icke-upptäckbar behöver man inte använda kondom vid sex med en HIV-negativ person Version. Sidan 7 av 7