GRUNDFORMULÄR: HIV-NEGATIV KVINNA

Transkript

1 INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: När studiedeltagarna ska börja i studien måste de fylla i detta grundläggande formulär. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt ska det läggas i kuvertet, förseglas och skickas till samordningscentret. INSTRUKTIONER FÖR STUDIEDELTAGARE: När du går med i studien fyller du i detta grundläggande formulär och lämnar det till studiepersonalen i ett förseglat kuvert. Var god kontrollera att du fyller i rätt frågeformulär. KRITERIER FÖR STUDIEN Har du eller din partner i studien haft oskyddat sex (med det menar vi analt eller vaginalt penetrerande sex utan att använda kondom) minst en gång den senaste månaden?, jag vill fortsätta med resten av formuläret. Var god diskutera med personalen om du är kvalificerad för studien.. STUDIENUMMER Att fyllas i i förväg av klinikpersonalen Datum: - -. IDENTIFIKATION AV HIV-POSITIV PARTNER. HIV-positiv partners studienummer. HIV-positiv partners födelsedatum - - Fylls i i förväg av personalen. Var god bekräfta namnet på partnern med patienten.. Ungefär vilket datum hade du oskyddat sex med din HIV-positiva studiepartner för första gången? (Ange månad och år, om du kommer ihåg datumet) - MM ÅÅÅÅ. DEMOGRAFI. Är du... Kvinna Transsexuell (Man Kvinna). När är du född? - -, Ser du dig själv som... (Kryssa för ETT ALTERNATIV) Vit Asiatisk Svart Latinamerikansk Annat (ange vad). I vilket land är du född? Version. Sidan av 6

2 . Ser du dig själv som....6 Utbildningsnivå Homosexuell/lesbisk Heterosexuell Bisexuell Annat (ange vad) Ingen formell utbildning Högstadium Gymnasium Yrkesgymnasium Högskola eller universitet. MEDICINSK HISTORIK. Har du någonsin fått bekräftat av en läkare att du lider av någon av följande sjukdomar? Kronisk hepatit B Kronisk hepatit C. Är du omskuren?. Känner du till att du kan få PEP-behandling (Post Exposure Prophylaxis)* för att förhindra HIV-smitta efter oskyddat sex? * PEP: antiretrovirala (anti-hiv) mediciner direkt när du har haft oskyddat sex under fyra veckor för att minska risken att bli smittad med HIV.. Har du någonsin fått PEP-behandling (Post Exposure Prophylaxis)?. Hur många gånger har du fått PEP-behandling under de senaste fyra. Gå till fråga.6 (du bör fråga sjukhuspersonalen om PEP)., gå till fråga.6 Två gånger Tre gånger Fyra gånger eller fler.6 Har du använt PrEP (antiretrovirala (anti-hiv) mediciner innan du har haft oskyddat sex)?, gå till fråga.8 Hur många veckor sammanlagt har du fått PEP-behandling under de senaste fyra månaderna: Version. Sidan av 6

3 .7 Om ja, hur många gånger har du tagit PrEP-mediciner under de senaste fyra Två gånger Tre gånger Fyra gånger eller fler.8 Har du injicerat substanser som inte har varit receptbelagda läkemedel under de senaste fyra, gå till fråga. Datum du tog PrEP-mediciner senast: Om ja, har du under de senaste fyra månaderna delat injiceringsutrustning med din HIV-positiva partner?. Könssjukdomar - HISTORIK. Har du haft någon könssjukdom under de senaste fyra. Om du har svarat JA, vilken könssjukdom? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs). Får du långsiktig acyklovirbehandling (> månad) dagligen för könsherpes? Vet inte Syfilis Gonorré Klamydia Akut könsherpes Kronisk könsherpes Kondylom LGV (Lymfogranuloma venereum) Bakteriell vaginos Annat (ange vad) Version. Sidan av 6

4 . Har du något av följande symtom just nu? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs). Har du någonsin varit hos en läkare för att behandla könssjukdomar? Inga symtom Flytningar från vagina Flytningar från analen Smärta när du kissar Smärtor eller klåda i underlivet Smärtor i anus Sår eller eksem i underlivet eller anus Blödning från analöppningen Om ja, ange datum för den senaste kontrollen: - -. SEXUELL AKTIVITET. Hur många gånger sammanlagt har du haft SKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag med kondom) med din HIV-positiva partner under de senaste fyra Aldrig - gånger (En ungefärlig siffra räcker). Hur många gånger sammanlagt har du haft OSKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag utan kondom) med din HIV-positiva partner under de senaste fyra (En ungefärlig siffra räcker) - gånger - gånger > gånger - gånger - gånger - gånger > gånger Version. Sidan av 6

5 . Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din manliga HIV-positiva partner under de senaste fyra månaderna genom att kryssa i en ruta för varje rad. Vi innefattar nu även oralsex. En ungefärlig siffra räcker. Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger Vaginalt sex Din partner hade sin penis i din vagina och kom Din partner hade sin penis i din vagina men kom inte Analsex Din partner hade sin penis i ditt anus och kom Din partner hade sin penis i ditt anus, men kom inte Oralsex Din partner hade sin penis i din mun och kom. Den senaste gången du och din HIV-positiva partner hade sex utan att använda kondom, vad hade ni för huvudskäl för att inte använda kondom? (Kryssa i mer än en ruta om det behövs) g tror att risken för HIV-smitta är väldigt låg Vi vill ha barn Vi hade ingen kondom Sex är skönare utan kondom g var alkohol- eller drogpåverkad Min partner ville inte använda kondom g ville inte/jag har svårt att prata om att använda kondom Kondomer är för dyra g tänkte inte på det Annat, ange vad. Har du haft sex med din HIV-positiva partner (med kondom) och kondomen gick sönder under de senaste fyra Version. Sidan av 6

6 .6 Har du gjort något av följande med din HIV-positiva partner under de senaste fyra Fisting Använt sexleksaker Om du har svarat ja på något av ovanstående, blödde du under sexet?.8 Vet du vad din HIV-positiva partner hade för HIV-virusbelastning vid senaste provtillfället? Om ja, var virusbelastningen: Icke-upptäckbar Upptäckbar: enheter.9 Visar du ett aktivt intresse för om din partner tar sina HIV-mediciner som ordinerat? ANDRA SEXPARTNERS. Har du haft sex utan kondom (vaginalt eller analt) med någon annan än din HIV-positiva partner under de senaste fyra. Gå till fråga 6.. Hur många andra personer har du haft oskyddat sex med under de senaste fyra - >. Var någon av dem HIV-positiv? Vet inte 6. Här följer några påståenden om HIV. Läs varje påstående noggrant och sätt ett kryss i den kolumn som ligger närmast din åsikt. Svara en gång per rad. g instämmer g är neutral g instämmer inte Tack vare de nya antivirala medicinerna kan personer som har HIV/AIDS leva mycket längre/kan förvänta sig normal livslängd Eftersom HIV-medicinering är så enkel att ta med få biverkningar behöver man inte oroa sig för att bli HIV-positiv Om en HIV-positiv persons virusbelastning är icke-upptäckbar behöver man inte använda kondom vid sex med en HIV-negativ person Version. Sidan 6 av 6