UPPFÖLJNINGSFRÅGOR - HIV-NEGATIV KVINNA

Transkript

1 INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: Låt studiedeltagarna fylla i uppföljningsformuläret regelbundet med - månaders mellanrum. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt ska det läggas i kuvertet, förseglas och skickas till koordineringscentret. INSTRUKTIONER FÖR STUDIEDELTAGARE: Fyll i det här uppföljningsformuläret regelbundet med - månaders mellanrum och ge det till personalen i förseglat kuvert. Var god kontrollera att du fyller i rätt frågeformulär.. STUDIENUMMER Datum: - -. IDENTIFIKATION AV HIV-POSITIV PARTNER Att fyllas i i förväg av klinikpersonalen. HIV-positiv partners studienummer Fylls i i förväg av personalen. Var god bekräfta namnet på partnern med patienten.. MEDICINSK HISTORIK. Sedan ditt senaste besök, har du blivit diagnostiserad med någon av följande sjukdomar?. Är du gravid? Hepatit B Hepatit C. Har du behandlats med PEP (post exposure prophylaxis) sedan ditt senaste * PEP: antiretrovirala mediciner direkt när du har haft oskyddat sex under fyra veckor för att minska risken för HIV-smitta. Hur många gånger har du fått PEP sedan ditt, gå till fråga. En gång Två gånger Tre gånger Fyra gånger eller fler Hur många veckor sammanlagt har du fått PEP-behandling sedan ditt senaste besök:. När var senaste gången du avslutade en PEP-behandling? - -. Har du använt PrEP (antiretrovirala (anti-hiv) mediciner innan du har haft oskyddat sex) sedan ditt, gå till fråga. Version. Sidan av

2 . Om ja, hur många gånger har du fått PrEP-behandling sedan ditt En gång Två gånger Tre gånger Fyra gånger eller fler Date for last PrEP: - - DD MM YYYY. Har du injicerat droger som inte skrivits ut av läkare sedan ditt.9 Om ja, har du sedan ditt senaste besök delat injiceringsutrustning med din HIV-positiva partner?, gå till fråga.. Könssjukdomar - HISTORIK. Har du haft en könssjukdom sedan ditt. Om du har svarat JA, vilken könssjukdom? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs). Får du långsiktig acyklovirbehandling (> månad) dagligen för könsherpes? 9 Vet inte Syfilis Gonorré Klamydia Akut könsherpes Kronisk könsherpes Kondylom LGV (Lymfogranuloma venereum) Bakteriell vaginos Annat (ange vad) Version. Sidan av

3 . Har du något av följande symtom just nu? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs). Har du varit på läkarkontroll för att se om du har några könssjukdomar sedan ditt Inga symtom Flytningar från vagina Flytningar från analen Smärta när du kissar Smärtor eller klåda i underlivet Smärtor i anus Sår eller eksem i underlivet eller anus Blödning från analöppningen Om ja, ange datum för den senaste kontrollen: - -. SEXUELL AKTIVITET. Hur många gånger sammanlagt har du haft SKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag med kondom) med din HIV-positiva partner sedan ditt senaste Aldrig En gång - gånger (En ungefärlig siffra räcker) - gånger - gånger > gånger. Hur många gånger sammanlagt har du haft OSKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag utan kondom) med din HIV-positiva partner sedan ditt Aldrig En gång - gånger (En ungefärlig siffra räcker) - gånger - gånger > gånger Version. Sidan av

4 . Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din manliga HIV-positiva partner sedan ditt senaste besök genom att kryssa i en ruta för varje rad. Vi innefattar nu även oralsex. En ungefärlig siffra räcker. Aldrig En gång - gånger - gånger - gånger > gånger Vaginalt sex Din partner hade sin penis i din vagina och kom Din partner hade sin penis i din vagina men kom inte Analsex Din partner hade sin penis i ditt anus och kom Din partner hade sin penis i ditt anus, men kom inte Oralsex Din partner hade sin penis i din mun och kom. Den senaste gången du och din HIV-positiva partner hade sex utan att använda kondom, vad hade ni för huvudskäl för detta? (Kryssa i mer än en ruta om det behövs) 9 g tror att risken för HIV-smitta är väldigt låg Vi vill ha barn Vi hade ingen kondom Sex är skönare utan kondom g var alkohol- eller drogpåverkad Min partner ville inte använda kondom g ville inte/jag har svårt att prata om att använda kondom Kondomer är för dyra g tänkte inte på det Annat, ange vad. Har du haft sex med din HIV-positiva partner (med kondom) och kondomen gick sönder sedan ditt Version. Sidan av

5 . Har du gjort något av följande med din HIV-positiva partner sedan ditt senaste Fisting Använt sexleksaker Om du har svarat ja på något av ovanstående, blödde du under sexet?. Vet du vad din HIV-positiva partner hade för HIV-virusbelastning vid senaste provtillfället? Om ja, var virusbelastningen: Icke-upptäckbar Upptäckbar: enheter. Visar du ett aktivt intresse för om din partner tar sina HIV-mediciner som ordinerat? ANDRA SEXPARTNERS.9 Har du haft oskyddat sex utan kondom (vaginalt eller analt) med någon annan än din HIV-positiva partner sedan ditt senaste. Om ja, hur många andra partners har du haft oskyddat sex med sedan ditt. Var någon av dem HIV-positiv?. Om svaret är nej avslutar du formuläret. - > Vet inte Version. Sidan av