GRUNDFORMULÄR: HIV-POSITIV KVINNA

Transkript

1 INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: När studiedeltagarna ska börja i studien måste de fylla i detta grundläggande formulär. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt ska det läggas i kuvertet, förseglas och skickas till samordningscentret. INSTRUKTIONER FÖR STUDIEDELTAGARE: När du går med i studien fyller du i detta grundläggande formulär och lämnar det till studiepersonalen i ett förseglat kuvert. Var god kontrollera att du fyller i rätt frågeformulär. KRITERIER FÖR STUDIEN Har du eller din partner i studien haft oskyddat sex (med det menar vi analt eller vaginalt penetrerande sex utan att använda kondom) minst en gång den senaste månaden?, jag vill fortsätta med resten av formuläret. Var god diskutera med personalen om du är kvalificerad för studien.. STUDIENUMMER Datum: - - Att fyllas i i förväg av klinikpersonalen. IDENTIFIKATION AV HIV-NEGATIV PARTNER. HIV-negativ partners studienummer Fylls i i förväg av personalen. Var god bekräfta namnet på partnern med patienten.. HIV-negativ partners födelsedatum. Ungefär vilket datum hade du oskyddat sex med din HIV-negativa studiepartner för första gången? (Ange månad och år, om du kommer ihåg datumet) MM ÅÅÅÅ. DEMOGRAFI. Är du... Kvinna Transsexuell (Man Kvinna). När är du född? - -, Ser du dig själv som... (Kryssa för ETT ALTERNATIV) Vit Asiatisk Svart Latinamerikansk Annat (ange vad). I vilket land är du född? Version. Sidan av

2 . Ser du dig själv som.... Utbildningsnivå Homosexuell/lesbisk Heterosexuell Bisexuall Annat (ange vad) Ingen formell utbildning Högstadium Gymnasium Yrkesgymnasium Högskola eller universitet. HIV-HISTORIK. När fick du din HIV-diagnos? ÅÅÅÅ. På vilket sätt är det mest sannolikt att du smittades med HIV? Sex med en man Sex med en kvinna Delade nål eller andra injektionsinstrument med någon Blodtransfusion eller annan medicinsk behandling Nålstick eller annan exponering under arbetet (exponering under arbetet) Född med HIV-smitta Okänt. När började du få ART-behandling? ÅÅÅÅ. Gör en uppskattning av hur stor del av dina HIV-mediciner som du har tagit den senaste månaden från % till % genom att markera på följande rad % % %. Har du missat att ta dina HIV-mediciner mer än fyra dagar i sträck under de senaste fyra månaderna?. Berättar du för din partner om du glömmer att ta ART-doser? Ej tillämpligt - g glömmer inte att medicinera Version. Sidan av

3 . Vad var den senaste HIV-virusmängden? Icke-upptäckbar: < kopior/ml Upptäckbar: kopior/ml Vet inte. ALLMÄNT HÄLSOTILLSTÅND. Har du någonsin fått bekräftat av en läkare att du lider av någon av följande sjukdomar?. Är du gravid?. Har du injicerat substanser som inte har varit receptbelagda läkemedel under de senaste fyra månaderna?. Om ja, har du under de senaste fyra månaderna delat injiceringsutrustning med din HIV-negativa partner? Kronisk hepatit B Kronisk hepatit C. Gå till fråga... Könssjukdomar - HISTORIK. Har du haft någon könssjukdom under de senaste fyra månaderna?. Om du har svarat JA, vilken könssjukdom? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs) 8 9 Vet inte Syfilis Gonorré Klamydia Akut könsherpes Kronisk könsherpes Kondylom LGV (Lymfogranuloma venereum) Bakteriell vaginos Annat (ange vad) Version. Sidan av

4 . Får du långsiktig acyklovirbehandling (> månad) dagligen för könsherpes?. Har du något av följande symtom just nu? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs). Har du någonsin varit hos en läkare för att behandla könssjukdomar? 8 Inga symtom Flytningar från vagina Flytningar från analen Smärta när du kissar Smärtor eller klåda i underlivet Smärtor i anus Sår eller eksem i underlivet eller anus Blödning från analöppningen Om ja, var snäll och ange datum för den senaste kontrollen: - -. SEXUELL AKTIVITET. Hur många gånger sammanlagt har du haft SKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag med kondom) med din HIV-negativa partner under de senaste fyra månaderna? (En ungefärlig siffra räcker). Hur många gånger sammanlagt har du haft OSKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag utan kondom) med din HIV-negativa partner under de senaste fyra månaderna? (En ungefärlig siffra räcker) Aldrig En gång - gånger - gånger - gånger > gånger En gång - gånger - gånger - gånger > gånger Version. Sidan av

5 . SPECIFIK SEXUELL AKTIVITET MED MANLIG PARTNER Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din manliga HIV-negativa partner under de senaste fyra månaderna genom att kryssa i en ruta för varje rad. En ungefärlig siffra räcker. Vaginalt sex Din partner hade sin penis i din vagina Aldrig En gång - gånger - gånger - gånger > gånger Analsex Din partner hade sin penis i ditt anus. Den senaste gången du och din HIV-negativa partner hade sex utan att använda kondom, vad hade ni för huvudskäl för att inte använda kondom? (Kryssa i mer än en ruta om det behövs) 8 9 g tror att risken för HIV-smitta är väldigt låg Vi vill ha barn Vi hade ingen kondom Sex är skönare utan kondom g var alkohol- eller drogpåverkad Min partner ville inte använda kondom g ville inte/jag har svårt att prata om att använda kondom Kondomer är för dyra g tänkte inte på det Annat, ange vad. Har du haft sex med din HIV-negativa partner (med kondom) och kondomen gick sönder under de senaste fyra månaderna?. Har du gjort något av följande med din HIV-negativa partner under de senaste fyra månaderna? Fisting Använt sexleksaker Om du har svarat ja på något av ovanstående, blödde du under sexet?. Har du haft oskyddat sex med din partner under tiden du har haft mens under de senaste fyra månaderna? Version. Sidan av

6 . Här följer några påståenden om HIV. Läs varje påstående noggrant och sätt ett kryss i den kolumn som ligger närmast din åsikt. Svara en gång per rad. Tack vare de nya antivirala medicinerna kan personer som har HIV/AIDS leva mycket längre/kan förvänta sig normal livslängd Eftersom HIV-medicinering är så enkel att ta med få biverkningar behöver man inte oroa sig för att bli HIV-positiv Om en HIV-positiv persons virusbelastning är icke-upptäckbar behöver man inte använda kondom vid sex med en HIV-negativ person g instämmer g är neutral g instämmer inte Version. Sidan av