UPPFÖLJNINGSFRÅGOR - HIV-POSITIV MAN

Transkript

1 INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: Låt studiedeltagarna fylla i uppföljningsformuläret regelbundet med - månaders mellanrum. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt ska det läggas i kuvertet, förseglas och skickas till koordineringscentret. INSTRUKTIONER FÖR STUDIEDELTAGARE: Fyll i det här uppföljningsformuläret regelbundet med - månaders mellanrum och ge det till personalen i förseglat kuvert. Var god kontrollera att du fyller i rätt frågeformulär.. STUDIENUMMER Datum: - -. IDENTIFIKATION AV HIV-NEGATIV PARTNER Att fyllas i i förväg av klinikpersonalen. HIV-negativ partners studienummer Fylls i i förväg av personalen. Var god bekräfta namnet på partnern med patienten. DD MM ÅÅÅÅ. HIV-HISTORIK. Gör en uppskattning av hur stor del av dina HIV-mediciner som du har tagit den senaste månaden från % till % genom att markera på följande rad. Har du missat att ta dina HIV-mediciner mer än fyra dagar i sträck sedan ditt % % %. Vad var den senaste HIV-virusmängden? Icke-upptäckbar: < kopior/ml Upptäckbar: Vet inte kopior/ml. ALLMÄNT HÄLSOTILLSTÅND. Sedan ditt senaste besök, har du blivit diagnostiserad av en läkare med någon av följande sjukdomar? Hepatit B Hepatit C. Har du injicerat droger som inte skrivits ut av läkare sedan ditt. Om ja, har du sedan ditt senaste besök delat injiceringsutrustning med din HIV-negativa partner?, gå till fråga. Version. Sidan av

2 . Könssjukdomar - HISTORIK. Har du haft en könssjukdom sedan ditt Vet inte. Om du har svarat JA, vilken könssjukdom? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs) Syfilis Gonorré Klamydia Akut könsherpes Kronisk könsherpes Kondylom LGV (Lymfogranuloma venereum) 8 Annat (ange vad). Får du långsiktig acyklovirbehandling (> månad) dagligen för könsherpes?. Har du något av följande symtom just nu? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs) Inga symtom Flytningar från penis Flytningar från analen Smärta när du kissar Smärtor eller klåda i underlivet Smärtor i anus Sår eller eksem i underlivet eller anus 8 Blödning från analöppningen. Har du varit på läkarkontroll för att se om du har några könssjukdomar sedan ditt Om ja, var snäll och ange datum för den senaste kontrollen: : - - DD MM ÅÅÅÅ Version. Sidan av

3 . SEXUELL AKTIVITET. Hur många gånger sammanlagt har du haft SKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag med kondom) med din HIV-negativa partner sedan ditt senaste besök? (En ungefärlig siffra räcker). Hur många gånger sammanlagt har du haft OSKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag utan kondom) med din HIV-negativa partner sedan ditt (En ungefärlig siffra räcker) Om din partner är man svarar du på fråga. och fortsätter sedan med fråga.. Om din partner är kvinna svarar du på. och fortsätter sedan med fråga.. - gånger - gånger - gånger > gånger - gånger - gånger - gånger > gånger. SVARA BARA OM DIN PARTNER ÄR MAN Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din manliga HIV-negativa partner sedan ditt senaste besök genom att kryssa i en ruta för varje rad. Vi innefattar nu även oralsex. En ungefärlig siffra räcker. - gånger - gånger - gånger > gånger Analsex Du hade din penis inne i din partners anus och Du hade din penis i din partners anus men inte Din partner hade sin penis i ditt anus Oralsex Du hade din penis inne i din partners mun och Version. Sidan av

4 . SVARA BARA OM DIN PARTNER ÄR KVINNA Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din kvinnliga HIV-negativa studiepartner sedan ditt senaste besök genom att kryssa i en ruta för varje rad. Vi innefattar nu även oralsex. En ungefärlig siffra räcker. - gånger - gånger - gånger > gånger Vaginalt sex Du hade din penis inne i din partners vagina och Du hade din penis i din partners vagina men inte Analsex Du hade din penis inne i din partners anus och Du hade din penis i din partners anus men inte Oralsex Du hade din penis inne i din partners mun och ALLA DELTAGARE BÖR SVARA PÅ FÖLJANDE FRÅGOR. Den senaste gången du och din HIV-negativa partner hade sex utan att använda kondom, vad hade ni för huvudskäl för att inte använda kondom? (Kryssa i mer än en ruta om det behövs) 8 9 g tror att risken för HIV-smitta är väldigt låg Vi vill ha barn Vi hade ingen kondom Sex är skönare utan kondom g har svårt att hålla kvar erektionen och/eller att ma med kondom g var alkohol- eller drogpåverkad Min partner ville inte använda kondom g ville inte/jag har svårt att prata om att använda kondom Kondomer är för dyra g tänkte inte på det Annat, ange vad. Har du haft sex med din HIV-negativa partner (med kondom) och kondomen gick sönder sedan ditt Version. Sidan av

5 . Har du gjort någon av följande aktiviteter med din HIV-negativa partner sedan ditt Fisting Använt sexleksaker Om du har svarat ja på något av ovanstående, blödde du under sexet? Version. Sidan av