Din värdering efter operationen (ca 1 år)

Transkript

1 Din värdering efter operationen (ca 1 år) 58-årig kvinna 1 år efter prolaps- eller inkontinensoperation Personnummer: Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon... E-post Saknas uppgifter ovan eller är de felaktiga i så fall fyll i här Din enkät finns även på Internet. Det underlättar för oss om du besvarar enkäten via Internet. Gå till klicka LOGGA IN. Ditt lösenord är xxxxxx Det finns luckor i frågenumreringen eftersom vissa frågor inte är aktuella för dig. 1. Datum när enkäten ifylls: Har du smärtor i underlivet/nedre delen av buken? Ja. Menssmärta, regelbunden månatlig smärta Smärtan pågår mellan... och... dagar., ingen smärta Ja, lindrig smärta Ja, ganska svår smärta Ja, mycket svår smärta Smärta i buken, ingen smärta Ja, lindrig smärta Ja, ganska svår smärta Ja, mycket svår smärta Underlivssmärta, beskriv:......, ingen smärta Ja, lindrig smärta Ja, ganska svår smärta Ja, mycket svår smärta 1

2 3a. Har du haft menstruationer/underlivsblödningar under det senaste året? Ja 3b. Kommer dina menstruationsblödningar med jämna intervall? Ja 3c. Har du blödningar som kommer när de inte borde komma? Ja 3e. Hur skulle du beskriva dessa blödningar? Har inga/upphört Små Måttliga Rikliga Mycket rikliga Varierar mycket från gång till gång 4. Har du övergångsbesvär/klimakteriebesvär (blodvallning, svettning, hjärtklappning)? Ja Vet ej 5. Använder du hormonpreparat med östrogen? Ja, mot övergångsbesvär/klimakteriebesvär Ja, mot underlivsproblem Ja, mot problem med urin/urinvägar Ja, av annan anledning... 6a. Har du en känsla av att något buktar ut ur slidan? 6b. Har du skavningsbesvär i underlivet? 6c. Hur upplever du dina besvär om du anstränger dig, t.ex. med tunga lyft? Har inga besvär Bättre Oförändrade Sämre 7a Har du svårt att tömma urinblåsan? 2

3 7b Har du besvär av urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa)? 7c Behöver du gå upp på natten och kissa? Aldrig Nästan aldrig Oftast en gång Oftast två ggr Mer än två ggr 7d Har du urinläckage eller ofrivillig urinavgång? Om du har svarat Aldrig Nästan aldrig på ovanstående fråga 7d, hoppa till fråga 9a Kryssa i ett av alternativen i var och en av frågorna 8a 8i 8a Läcker du urin när du stiger upp ur sängen? Ja 8b Hur ofta läcker du urin i samband med fysisk aktivitet, när du skrattar, hostar eller nyser? Aldrig 1 4 gånger per månad 1 6 gånger per vecka 1 gång per dag Mer än 1 gång per dag 8c. Hur stora mängder urin läcker du vanligtvis vid fysisk aktivitet, när du skrattar, hostar eller nyser? (Frågan ställs för att vi ska kunna göra en ungefärlig bedömning av hur stora mängder urin du läcker.) Ingen Fuktiga underkläder Våta underkläder Går igen om kläderna Rinner nedför benen eller ned på golvet 8d. Hur ofta upplever du en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa och läcker urin innan du når fram till toaletten? Aldrig 1 4 gånger per månad 1 6 gånger per vecka 1 gång per dag Mer än 1 gång per dag 8e. Hur stora mängder urin läcker du vanligtvis när du har urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa)?(frågan ställs för att vi ska kunna göra en ungefärlig bedömning av hur stora mängder urin du läcker.) Ingen Fuktiga underkläder Våta underkläder Rinner genom kläderna Rinner nedför benen eller ned på golvet 3

4 8f. Läcker du urin både vid fysisk aktivitet (ex hosta, tunga lyft, gymnastik) och vid urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa)? Ja 8g. Om ja, vad har du mest besvär av? Läckage vid fysisk aktivitet mer obehagligt än läckage vid trängning Läckage vid trängning mer obehagligt än läckage vid fysisk aktivitet Lika mycket obehag av läckage vid trängning som läckage vid fysisk aktivitet 8h. Undviker du aktiviteter (t ex fritidssysselsättning, fysisk träning eller att gå ut) för att Du är rädd för att läcka? Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid 8i. Undviker du platser och situationer där du vet att toalett inte finns tillgänglig? Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Kryssa i ja eller nej på alla frågorna under punkt 8j. 8j. Påverkar ditt urinläckage din semester? Ja ditt familjeliv? Ja ditt sexliv? Ja ditt sociala liv (gå ut, träffa vänner etc)? Ja din nattsömn? Ja ditt arbetsliv? Ja 9a Händer det att du har svårt att tömma tarmen? 12a. Har du haft samlag de senaste 3 månaderna? Ja Ej aktuellt Avstår från att svara 12b. Om ja på fråga 12a, känner du smärta i underlivet vid samlag?, ingen smärta Ja, lite smärta Ja, stark smärta 12c Om ja på fråga 12a, läcker du urin vid samlag? Ja 13. Vad anser du om operationsresultatet så här långt? Mitt tillstånd är: Mycket förbättrat Förbättrat Oförändrat Försämrat Mycket försämrat 4

5 14. Har du under perioden två månader efter operationen fram till nu haft besvär/komplikationer till följd av operationen?, hoppa till fråga 21 Ja, lindrig Ja, svår/allvarlig 15. Är dessa besvär/komplikationer så allvarliga att de är anmälda? (t.ex. till patientförsäkring) Ja 16a. Har du behövt uppsöka sjukvården under tiden efter operationen pga. dessa besvär/komplikationer? Ja. Om ja, vilken sjukvårdsinrättning Namn på klinik och sjukhus/vårdcentral besökte du? som du besökte Kvinnokliniken där du opererades... Vårdcentral... Annan vårdinrättning... 16b. Om ja, när besöktes sjukvårdsinrättning första gången efter hemkomsten? Inom två månader Senare än två månader efter operationen Beskriv dina besvär/komplikationer genom att välja ett eller flera av följande alternativ. 17a. Vilket/vilka organ drabbades? Bukärr, operationsärr Nerv/Känsel Livmoder Urinblåsan Urinledaren från njuren till urinblåsan (uretären) Urinrör Slida Tarm Annat/annan (Beskriv vid fråga 17c) 5

6 17b Olika typer av besvär / komplikationer. Smärtor vid vattenkastning längre tid än 2 månader efter operation Urinstämma, (urinretention) som krävt sjukvårdsbesök, urintappning Urinläckage / urininkontinens Bråck i operationsärret (ärrbråck) Framfall (prolaps) Tarmvred (ileus / subileus) Falsk gång till slidan, tarmen eller urinblåsan (fistel) Smärtor i ljumskar Smärta vid blygdbenet Smärta i bukväggen Annat (Beskriv vid fråga 17c) 17c. Beskriv de besvär/komplikationer du kryssat i ovan:... 18a. Blev du inlagd på sjukhus pga. komplikationen? Ja, stannade kvar två nätter eller fler. Ja, stannade kvar en natt., lämnade sjukhuset samma dag. 18b. Ingick operation i behandlingen av komplikationen? Ja. 18c. Föranledde dina besvär/komplikationer någon annan åtgärd? Ja, kontrollerades med ytterligare återbesök och/eller utredning Ja, smärtstillande Ja, annan behandling. Beskriv: d. Medförde komplikationen någon sjukskrivning? Ja, antal veckor Har du fortfarande besvär som beror på operationen? Ja Om Ja, beskriv:... 6

7 20. Om du svarat ja på fråga 14-19, godkänner du att vi får ta del av journalhandlingar om detta? Ja 21. Vad tycker du om resultatet efter operationen? Mycket nöjd Nöjd Varken nöjd eller missnöjd Missnöjd Mycket missnöjd 24. Har du haft problem med att förstå någon eller några frågor i enkäten? Ja Om Ja, skriv numret på frågan/ frågorna och beskriv problemet:... Namn (den som fyllt i formuläret) 7