Självskattningsskala för symtom (4S) Bas

Transkript

1 Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Namn: Personnummer: Datum: I det här formuläret kommer du att få ta ställning till ett antal frågor om symtom och problem som är vanliga vid psykoser. Vi vill veta hur det har varit för dig under den senaste veckan. Du kan svara Ja eller Nej på varje fråga. Om varken Ja eller Nej stämmer ska du välja det alternativ som är minst fel. Du ska också försöka ange hur mycket du besvärats eller plågats av vissa typer av symptom genom att sätta ett kryss på en linje, på samma sätt som i följande exempel: Hur hungrig är du just nu? Förskräckligt hungrig x X:et är placerat klart till höger på linjen men inte så långt så att det betyder Förskräckligt hungrig. Här är ett annat exempel: Hur mycket har du plågats av huvudvärk under den senaste veckan? Förskräckligt mycket.x X:et är satt så att det betyder att personen i stort sett inte har plågats alls.

2 Hallucinationer Människor med psykoser hör ibland röster som ingen annan kan höra, eller ser personer eller saker som andra inte ser, eller kan känna lukter som inte andra känner eller smak i munnen utan att det finns något i munnen. Sådana upplevelser kallas hallucinationer. Frågor om hallucinationer som du har upplevt under den senaste veckan: A1. När du är ensam kan du då höra ljud eller röster? Ja Nej A2. Kan du höra röster som pratar med varandra? Ja Nej A3. Har du hört röster som kommenderat eller gett dig Ja Nej order som du måste lyda? A4. Kan du ibland känna lukter som är ovanliga eller Ja Nej som andra inte kan känna? A5. Har du haft hallucinationer den senaste veckan? Ja Nej A6. Har du haft hallucinationer varje dag? Ja Nej A7. Hindrar hallucinationer dig från att leva som vanligt? Ja Nej A8. Har du något knep för att lindra sådana besvär? Ja Nej Hur mycket har hallucinationer besvärat dig den senaste veckan? (Sätt ett kryss på linjen)

3 Vanföreställningar När man har en psykossjukdom kan man känna att man har en särskild förmåga som andra saknar. Man kan också känna sig särskilt betydelsefull och ibland att man är förföljd. Detta kan vara feltolkningar av verkligheten och kallas i så fall för vanföreställningar. Frågor om vanföreställningar som du har haft under den senaste veckan: B1. Har du upplevt att du har en särskild förmåga som Ja Nej andra saknar? B2. Har du känt att människor lägger märke till dig på ett Ja Nej speciellt sätt? B3. Har du kunnat lita på andra människor? Ja Nej B4. Har du upplevt det som att någon vill dig illa? Ja Nej B5. Har du känt dig förföljd? Ja Nej B6. Har du fått meddelanden/budskap riktade speciellt till Ja Nej dig via tidningar eller TV? B7. Har vanföreställningar hindrat dig att leva som vanligt? Ja Nej B8. Har du något knep för att lindra sådana besvär? Ja Nej Hur mycket har vanföreställningar besvärat dig den senaste veckan? (Sätt ett kryss på linjen)

4 Negativa symtom När man har en psykossjukdom kan man känna sig så kraftlös och apatisk att det hindrar en från att komma upp på morgonen, sköta sin hygien och att laga mat. Man har mer eller mindre förlorat sin förmåga att klara av vardagen som man tidigare inte hade några problem med. Detta kallas negativa symtom eller bortfallssymtom. Frågor om negativa symtom som du har haft under den senaste veckan: C1. Har du känt intresse för någon aktivitet/hobby? Ja Nej C2. Har du ägnat dig åt några fritids-/hobbyaktiviteter? Ja Nej C3. Har du kunnat känna dig glad, arg eller ledsen? Ja Nej C4. Har du kunnat känna varma känslor för någon annan? Ja Nej C5. När du ville göra något, var det svårt att komma igång? Ja Nej C6. Har du upplevt brist på psykisk energi? Ja Nej C7. Har du fler än två vänner? Ja Nej C8. Har du träffat någon i din familj under den senaste veckan? Ja Nej C9. Har du träffat någon annan under samma tid? Ja Nej C10. Är det någon som har uppmanat dig att tvätta dig Ja Nej eller duscha? C11. Är det någon som talat om för dig att du borde Ja Nej byta till rena kläder? C12. Är det någon som tyckt att det är dags att Ja Nej för dig att städa (ditt rum/din bostad)? C13. Tycker du att de problem som beskrivits i frågorna om Ja Nej negativa symtom besvärat dig under den senaste veckan och hindrat dig att leva som du skulle vilja leva? C14. Har du något knep för att lindra sådana besvär? Ja Nej Hur mycket har negativa symtom besvärat dig den senaste veckan? (Sätt ett kryss på linjen)

5 Depression När man har en psykossjukdom kan man ibland känna sig nedstämd och missmodig. Man kan också ha oro och ångest, sömnsvårigheter, skuldkänslor och självförebråelser. Nedstämdheten kan vara mild men också så svår att man funderar över meningen med sitt liv. Detta kallas depressiva symtom. Frågor om depressiva symtom som du har haft under den senaste veckan: D1. Kände du dig orolig då och då? Ja Nej D2. Kände du dig orolig varje dag? Ja Nej D3. Kände du dig nedstämd då och då? Ja Nej D4. Kände du dig nedstämd varje dag? Ja Nej D5. Var du pessimistisk om din framtid? Ja Nej D6. Upplevde du att livet kändes meningslöst? Ja Nej D7. Tänkte du någon gång på döden? Ja Nej D8. Sov du bra? Ja Nej D9. Sov du för mycket? Ja Nej D10. Har du känt dig ångestfylld under den senaste veckan? Ja Nej D11. Har du haft någon panikattack? Ja Nej D12. Har du plågats av skuldkänslor/dåligt samvete? Ja Nej D13. Tycker du att depressiva symtom utgjort ett problem? Ja Nej D14. Har sådana symtom hindrat dig från att leva som du Ja Nej skulle vilja leva? D15. Har du något knep för att lindra sådana besvär? Ja Nej Hur mycket har depressiva symtom besvärat dig den senaste veckan? (Sätt ett kryss på linjen)

6 Temperament och kontroll av känslor Somliga människor har svårt att kontrollera sina känslor de har temperament. Man kan vara irritabel, ha humörsvängningar, bli arg för bagateller, uppleva inre olust/spänning och ha svårt att sitta stilla. Frågor om temperament/kontroll av känslor under den senaste veckan: E1. Blev du upprörd utan anledning vid några tillfällen? Ja Nej E2. Blev du upprörd under alla dagarna i den senaste veckan? Ja Nej E3. Kom du väl överens med andra människor? Ja Nej E4. Om du blev arg, hände det att du kastade saker omkring Ja Nej dig. E5. Om du blev arg, hände det att du knuffade/slog någon Ja Nej annan person? E6. Hotade du någon under den senaste veckan? Ja Nej E7. Brukar du försöka göra det som andra ber dig om? Ja Nej E8. Kunde du behärska dig varje gång som du blev arg Ja Nej under den senaste veckan? E9. Tycker du att du hade problem med humöret under Ja Nej den senaste veckan? E10. Om det var så, hindrade detta dig från att leva som vanligt? Ja Nej E11. Har du något knep för att lindra sådana besvär? Ja Nej Hur mycket har humörproblem besvärat dig den senaste veckan? (Sätt ett kryss på linjen)

7 Tankestörningar När man har en psykossjukdom förekommer det att man får problem att tänka klart och att koncentrera sig. Detta kallas tankestörningar. Frågor om tankestörningar som du besvärats av under den senaste veckan: F1. Har du känt dig förvirrad? Ja Nej F2. Hände det att andra missuppfattade det du sa? Ja Nej F3. Hade du svårt att koncentrera dig? Ja Nej F4. Hade du problem med att läsa en tidning/bok (t.ex. så du Ja Nej fick läsa om stycken/sidor flera gånger? F5. Hade du svårt att hålla igång ett samtal av samma skäl Ja Nej (tankarna vandrade iväg)? F6. Upplevde du att det var svårt att fatta beslut? Ja Nej F7. Var det svårt att komma ihåg saker? Ja Nej F8. När du tänkte eller höll på med något, hände det Ja Nej att du blev tom i huvudet och tappade tråden? F9. Kunde du uppleva att någon/något liksom tog ifrån dig Ja Nej dina tankar? F10. Kunde det kännas som om du tänkte andras tankar? Ja Nej F11. Kunde det kännas som om huvudet blev tomt på tankar? Ja Nej F12. Tycker du att tankestörningar är ett problem för dig? Ja Nej F13. Hindrade den här typen av tankestörningar dig från Ja Nej att leva ett vanligt liv i vardagen? F14. Har du något knep för att lindra sådana besvär? Ja Nej Hur mycket har tankestörningar besvärat dig den senaste veckan? (Sätt ett kryss på linjen)