Enkät för kvinnor med hormonsubstitution :

Transkript

1 Enkät för kvinnor med hormonsubstitution : Nummer: 1. Ålder: 2. Vid vilken ålder hade du din sista menstruation: Vid års ålder. 3. Har du opererat bort livmodern? Ja Nej Orsak: 4. Har dina äggstockar blivit bortopererade? Ja Nej Orsak: 5. Kände du dig nedstämd efter förlossning? Hade du någon/några av följande besvär före menstruation : spänningar, bröstömhet, svullna bröst, dålig humör?

2 7. Hade du humörsvängningar medan du åt p-piller Markera graden med ett kryss på en skala från 0 till 10 där 0 inte alls och 10 väldigt ofta Inte använt P-piller 8. Har du någonsin haft episod av depression? 9. Har du tappat din sexuella lust? Markera graden med ett kryss på en skala från 0 till 10, där: 10. Är du nöjd med ditt nuvarande sexuella förhållande? 11. Har samlag blivit obehagligt pga torrhet i slidan? Markera graden med ett kryss på en skala från 0 till 10, där.

3 12. Har du behandlats mot övergångsbesvär med östrogenterapi? Ja Nej Om Ja, ringa in preparatnamn och antal : Östrogen - Progynon: Evorel eller Estraderm: Premarina: Annat : _ Progestogener- Gestapuran: Provera: Primolut Nor: Kombination- Cyklabil: Trisekvens: Divina: Kombination- Trivina: Kliogest: Estracomb: 13. Varför använd(e)r Du östrogenterapi? a. För att lindra övergångsbesvär som : blodvallningar, svettningar b. För att förbättra: sömnen sexlivet minnet och/eller koncentrationsförmågan (eller stabilisera) humöret _

4 c. För att hålla dig ung eller behålla utseendet eller goda formen : _ d. För att förebygga benskörhet: e. För att förebygga hjärt-kärlsjukdomar : f. Annat : 14. Har du bytt från ett preparat till ett annat ( bland de angivna i fråga 12)? Ja Nej Om ja, anledningen var : a. Ingen förbättring : b. Biverkningar: d. Olämpliga doser: e. Annat : 15. Varför har du slutat med östrogenterapin? Ange orsaken: Utebliven effekt: Oregelbundna eller rikliga blödningar: Viktökning : Bröstömhet eller svullna bröst: Humörsvängningar: Depression: Minskad sexuell lust: Illamående: Ökad aptit : Huvudvärk : Utslag pga plåster: Hudförändringar : Hårförändringar :

5 Ångest för cancer: För dyrt : Annat : 16. Använder du för närvarande östrogenterapi? Ja _ Nej _ Om Ja, ringa in preparatnamn och antal som Du använt preparatet: Östrogen - Progynon: Evorel eller Estraderm: Menorest eller Femseven: Premarina: Annat : Gestagener: Gestapuran: Provera: Primolut Nor: Kombination- Cyklabil: Trisekvens: Divina: Kombination- Trivina: Kliogest: Estracomb: Estalis:

6 17. Har du märkt någon positiv förändring under den senaste östrogenterapin? Försök att markera effekten med ett kryss på en skala från 0 till 10, där : 0 = minimal positiv effekt, nästan omärkbar. 10 = maximal positiv effekt. a. Lindring av blodvallningar och/eller minskning av svettningar: b. Förbättrad humör: c. Ökad sexuell lust: d. Bättre sömn: e. Ökad livsglädje och mer aktiv : f. Förbättrat minne och koncentrationsförmåga : g. Lindring av ben och/eller ryggvärk: h. Lindring av urinvägsbesvär : i. Lindring av besvär från slidan: j. Annat :

7 18. Har du märkt någon negativ förändring under den senaste östrogenterapin Försök att markera effekten med ett kryss på en skala från 0 till 10, där : 0 = minimal negativ effekt, nästan omärkbar. 10 = maximal negativ effekt, nästan outhärdlig. a. Oregelbundna eller rikliga blödningar : b. Viktökning : c. Bröstömhet eller svullna bröst : d. Humörsvängningar: e. Nedstämdhet: f. Minskad sexuell lust: g. Illamående: h. Ökad aptit : i. Huvudvärk: j. Utslag pga plåster : k. Hudförändringar: l. Hårförändringar : m. Annat :