Vilket eller vilka symptom upplever du som mest besvärande?

Transkript

1 1 Frågeformulär vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken Namn Ålder Adress Telefon Mobiltelefon adress Datum Yrke Studerande Pensionär Har du en av följande sjukdomar? Hjärt-/kjärlsjukdom Smärta i leder eller muskler Magsjukdom (magkatarr-magsår) Hudsjukdom Överkänslighet Tar du någon medicin Medicinen heter Andra sjukdomar, (vilka?) Beskriv med att sätta X på linjen, i vilken grad du upplever följande symptom: Yrsel/ostadighet Ingenting Värst tänkbara Tinnitus Ingenting Värst tänkbara Nackbesvär/Huvudvärk Ingenting Värst tänkbara Beskriv med att sätta X på linjen, hur du uppfattar dig själv som person Lugn/stabil Nervös/orolig Beskriv ved at sätta X på linjen, hur du trivs på ditt arbete/i skolen Trivs bra Vantrivs Beskriv ved at sätta X på linjen, hur du uppfattar ditt hemförhållande Harmoniskt Oharmoniskt Ja Nej

2 2 Hur ofta och hur länge har du haft följande besvär: Aldrig 1-2 g 1-2 g 1-2 g Flere g Varje dag om året om mån om v om v År/mån Ont i ansikte o käke Ont vid rörelse av käken Svårt att gapa stort Trötthetskänslor i käkarna Käkledsljud Ömma eller isande tänder Sveda i mund eller på tungan Svårt at svälja Huvudvärk/ont i nacken Migrän Ljudkänslighet Lockkänsla Hö Vä Ljudupplevelse, tinnitus Yrsel/ostadighet Vilket eller vilka symptom upplever du som mest besvärande?

3 3 Om du upplever yrsel eller ostadighet, blir det värre när du Tittar uppåt Ja Nej Tittar snabbt åt sidan Ja Nej Tittar nedåt Ja Nej Reser dig hastigt Ja Nej Står still Ja Nej Annat som kan framkalla yrsel/ostadighet? Om du upplever ljud/tinnitus, prova att beskriva så noga du kan, hur din tinnitus låter: Kan du påverka eller framkalla tinnitus genom att Bita hårt samman Ja Nej Gapa stort Ja Nej Föra underkäken åt höger Ja Nej Föra underkäken åt vänster Ja Nej Föra underkäken rakt fram Ja Nej Annat som kan påverka eller framkalla tinnitus? Förändras dina symptom beroende på stressnivå? Ja, yrsel Ja, tinnitus Ja, smärta Nej

4 4 Hur besvärande upplever du dina symptom? Har varit eller är sjukskriven Ja Nej Stör min nattsömn Ja Nej Påverkar mitt privatliv Ja Nej Påverkar mina studier/arbete Ja Nej Jag måste använda smärtstillande eller sömnmedel Ja Nej Värdera dina symptom i följande skala: Inga eller obetydliga besvär Lätta besvär Måttliga besvär Tämligen svåra besvär Mycket svåra besvär Ja Ja Ja Ja Ja Är du medveten om du brukar: Pressa tänder Ja Nej Gnissla tänder Ja Nej Pressa tungan mot gommen Ja Nej Bita dig i kind eller tunga Ja Nej Bita på naglarna Ja Nej Spänna dig Ja Nej Gör du något av detta oftare Om du är stressad? Ja Nej

5 5 Rita på bilden var du upplever smärta, huvudvärk/nackbesvär, ilande/ömma tänder Vänster Höger Ange vad du tidigare sökt för behandling och vilken påverkan denna haft! 1. Bättre Sämre Oförändrat 2. Bättre Sämre Oförändrat 3. Bättre Sämre Oförändrat 4. Bättre Sämre Oförändrat

6 6 TINNITUS ANAMNES YTS När började din tinnitus? Vad tror du är orsaken till din tinnitus? Var hör du din tinnitus? Endast Endast Lika Båda sidor, Båda sidor, vänster höger mycket men mest i men mest i sida sida i båda den vänstra den högra sidor I huvudet utan någon speciell lokalisation Utanför huvudet När började din tinnitus? Ljudet kom smygande under en längre period Ljuden kom plötsligt Fanns där bara en dag Är din tinnitus alltid närvarande? Ja Nej Om din tinnitus försvinner, hur länge är den borta? Minuter Timmar Dygn Veckor Tinnitus ljudstyrka och/eller frekvens är alltid lika högt varierar Tinnitus ljudstyrka och/eller frekvens ändras: Dagligen Flere gånger i veckan I stressande situationer Då jag rör käken eller huvudet

7 7 Når du utsätts för ljud utifrån, blir din tinnitus: Lägre högre oförändrad Undviker du tystnad Ja Nej Undviker du att utsättas för ljud Ja Nej Hur mycket påverkar tinnitus din livskvalité? Litet Måttligt Mycket Fullständigt Vet inte När du är i tyst miljö, hur mycket obehag ger tinnitus då? Litet Måttligt Mycket Fullständigt Vet inte Aldrig Sällan Ofta Alltid Vet inte Hur ofta märker du tinnitus då du är vaken? Hur ofta påverkar tinnitus din koncentration? Hur ofta har du svårt at Somna p.g.a. tinnitus? Hur ofta kan du glömma eller förtränga tinnitus Hur ofta medför tinnitus att du känner dig orolig? Hur ofta medför tinnitus att du känner dig olycklig?