Delexamination3. Klinisk Medicin HT poäng MEQ1

Transkript

1 Skrivningsnummer: Delexamination3 Klinisk Medicin HT poäng MEQ1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till!

2 Du är jour på medicinakuten en lördag i november när du kallas till ett ambulanslarm. Det är en 89- årig kvinna som har hittats liggandes på golvet av hemtjänstpersonal. När patienten anländer till akutrummet ser du en blek mager dam som ligger och blundar på britsen. Hon huttrar, drar filten upp till hakan och klagar över att hon mår så hemskt illa. I rapporten från ambulanspersonalen får du veta att kvinnan heter Greta och bor i eget hem med hemtjänst x flera. Nu på morgonen har man hittat Greta på golvet och senast kontakt dessförinnan var igår kväll. Patienten kan således ha legat hela natten. Enligt hemtjänstpersonalen har Greta senaste tiden tacklat av mer och mer, har ramlat flera gånger och tett sig mer förvirrad än vanligt. Sedan 3 dagar behandlas hon med Selexid på misstanke om UVI. I ambulansen var patienten takypnoisk, saturerade sig 92% på luft, uppvisade perifer cyanos och hade svaga radialispulsar bilat, bltr kunde inte mätas. Neurologisk undersökning väsentligen ua och inga uppenbara frakturer finns. B-glukos 19. Ambulanssköterskan ger dig patientens läkemedelslista: Selexid 200 mg 1x3 i 5 dygn Trombyl 75 mg 1x1 Betolvidon (vitamin B12) 1 mg 1x1 Folacin 5 mg 1x1 Glytrin spray (kortverkande nitrat) vb Imdur (långverkande nitrat) 60 mg 1x1 Furix (Furosemid) 40 mg 2x1 Metoprolol 50 mg 1x1 Atacand (Candesartan) 4 mg 1x1 Levaxin 25 µg 1 tabl mån, ons, fre, sön. Levaxin 50 µg 1x1 Alvedon 500 mg 2x3 Citalopram (SSRI) 20 mg 1x1 Då Greta inte riktigt verkar kunna medverka till anamnesen och hemtjänstpersonalen inte kunde uppge tidigare/nuvarande sjukdomar har du endast läkemedelslistan som underlag tills du har kunnat logga in på datorn och öppna hennes elektroniska journal. Fråga 1 Med hjälp av läkemedelslistan kan du misstänka åtminstone 5 tillstånd (bortsett från UVI) som Greta medicinerar för. Vilka? Motivera! (3p) 2

3 Greta, 89 år har hittats liggandes på golvet av hemtjänstpersonal, oklart hur länge hon legat. Enl uppgift tacklat av successivt under en tid, har ramlat flera gånger och tett sig mer förvirrad än vanligt. Sedan 3 dagar behandlas hon med Selexid på misstanke om UVI. På britsen ligger en blek mager dam och blundar. Hon fryser och mår illa. I ambulansen var patienten takypnoisk, saturerade sig 92% på luft, uppvisade perifer cyanos och hade svaga radialispulsar bilat, bltr kunde inte mätas.kap-glukos 19. Status på akutrummet kl AT: Vaken och orienterad till person, men ej till tid och rum. Saturation 100 % på 2 liter syrgas. Temp 36,1 Hjärta: Oregelbunden rytm, 75 slag/min, inga hörbara bi- eller blåsljud. Kärlstatus: Svaga radialispulsar bilat. Perifert kall med långsam kapillär återfyllnad på fingrar och tår. Blodtryck: 146/65 mm Hg Lungor: Auskulteras u a. Buk: Ömmande resistens palperas från symfysen och två tvärfingrar ovan. Neuro: GCS 14. Likstora pupiller som reagerar ua för ljus. Rör alla extremiteter sidlikt u a. Medan du gjort ett översiktligt status har datorn kommit igång och du kan nu titta i journalen.det visar sig att du hade rätt i din bedömning av sjukhistorian; Greta har hypertoni, hjärtsvikt och kronisk ischemisk hjärtsjukdom sen tidigare. För 4 år sedan hade hon en liten hjärtinfarkt. Hon har också Levaxinbehandladhypotyreos, lätt nedstämdhet och typ 2 diabetes som kostbehandlas. Fråga 2 (A) Vilka är de främsta riskerna för organskadahos en patient som legat på golvet i flera timmar? Motivera! (2p) (B) Du ordinerar prov för CRP blodstatus, elstatus och glukos. Ange vilka övriga akuta prover och undersökningar du prioriterar och ordinerar på akutrummet. Motivera! (2p) 3

4 Greta, 89 år har hittats liggandes på golvet av hemtjänstpersonal, oklart hur länge. Enl uppgift tacklat av successivt under en tid, har ramlat flera gånger och tett sig mer förvirrad än vanligt. Sedan 3 dagar behandlas hon med Selexid på misstanke om UVI. På britsen ligger en blek mager dam och blundar. Hon fryser och mår illa.i ambulansen var patienten takypnoisk, saturerade sig 92% på luft, uppvisade perifer cyanos och hade svaga radialispulsar bilat, bltr kunde inte mätas.kap-glukos 19. Greta har hypertoni, hjärtsvikt och kronisk ischemisk hjärtsjukdom och för 4 år sedan en liten hjärtinfarkt. Hon har också Levaxinbehandladhypotyreos och typ 2 diabetes som kostbehandlas. AT: Vaken och orienterad till person, men ej tid och rum. 100 % sat. på 2 liter syrgas. Temp 36,1. Hjärta: Rr, 75 slag/min, auskultua. Blodtryck: 146/65 mm Hg. Lungor: Auskulteras u a.neuro: GCS 15. Pupillreaktionua. Rör alla extremiteter sidlikt u a. Med tanke på att Greta kan ha legat på golvet i flera timmar blir du orolig för rhabdomyolys och sekundär akut njursvikt och ordinerar därför ett myoglobin förutom CRP, blodstatus, fullständigt elektrolytstatus, nytt b-glukos ochtroponin T. Greta får hjälp att komma i en sjukhusskjorta och du passar då på att titta efter trycksår men hittar inga större sådana. Undersköterskan gör en bladderscan och då den visar 800 ml resurin ber du om att man sätter en kateter, tar en urinsticka och prov för odling. Medan Greta får EKG-elektroder placerade på bröstet försöker du ta en blodgas. Det är svårt då radialispulsarna är tunna men med mycket möda lyckas du slutligen fylla blodgassprutan med blod. När svaret kommer blir du dock betänklig: ph 7,11 pco2 5,2 po2 3,2 BE -17 Laktat 7,7 HCO3 12 Fråga 3 Vad är det som inte stämmer och hur bedömer du svaret? (1p) 4

5 Greta, 89 år har hittats liggandes på golvet av hemtjänstpersonal, oklart hur länge. Enl uppgift tacklat av successivt under en tid, har ramlat flera gånger och tett sig mer förvirrad än vanligt. Sedan 3 dagar behandlas hon med Selexid på misstanke om UVI. På britsen ligger en blek mager dam och blundar. Hon fryser och mår illa.kap-glukos 19 i ambulansen. Greta har hypertoni, hjärtsvikt och kronisk ischemisk hjärtsjukdom hjärtsjukdom och för 4 år sedan en liten hjärtinfarkt. Hon har också Levaxinbehandladhypotyreos och typ 2 diabetes som kostbehandlas. AT: Vaken och orienterad till person, men ej tid och rum. 100 % sat. på 2 liter syrgas. Temp 36,1. Hjärta: Rr, 75 slag/min, auskultua. Blodtryck: 146/65 mm Hg. Lungor: Auskulteras u a.neuro: GCS 15. Pupillreaktionua. Rör alla extremiteter sidlikt u a. BladderScan: 800 ml i blåsan. Första blodgasen med 2 L O2: ph 7,11, pco2 5,2, po2 3,2, BE -17, Laktat 7,7, HCO3 12. Du reagerar på det extremt låga po2 trots 2 liter syrgas och 100 % saturation perifert och bedömer att blodgasen är venös. Dessvärre kan du inte använda svaret utan måste göra ett nytt försök. Denna gång stiger blodet i sprutan snabbare än sist och när du ser svaret stämmer det bättre överens med den kliniska bilden: ph 7,27 pco2 4,3 po2 9,5 BE -14 Laktat 7,4 HCO3 13 Fråga 4 Hur tolkar du blodgasen? Motivera! (2p) 5

6 Greta, 89 år har hittats liggandes på golvet av hemtjänstpersonal, oklart hur länge. Enl uppgift tacklat av successivt under en tid, har ramlat flera gånger och tett sig mer förvirrad än vanligt. Sedan 3 dagar behandlas hon med Selexid på misstanke om UVI. På britsen ligger en blek mager dam och blundar. Hon fryser och mårilla.kap-glukos 19 i ambulansen. Greta har hypertoni, hjärtsvikt och kronisk ischemisk hjärtsjukdom hjärtsjukdom och för 4 år sedan en liten hjärtinfarkt. Hon har också Levaxinbehandladhypotyreos och typ 2 diabetes som kostbehandlas. AT: Vaken och orienterad till person, men ej tid och rum. 100 % sat. på 2 liter syrgas. Temp 36,1. Hjärta: Rr, 75 slag/min, auskultua. Blodtryck: 146/65 mm Hg. Lungor: Auskulteras u a.neuro: GCS 15. Pupillreaktionua. Rör alla extremiteter sidlikt u a. BladderScan: 800 ml i blåsan. B-gas: ph 7,27, pco2 4,3, po2 9,5, BE -14, Laktat 7,4, HCO3 13. Utifrån blodgasen bedömer du att patienten har en metabol acidos som hon försöker kompensera genom att vädra ut CO2.Högtlaktat kan indikera vävnadsischemi såsom vid otillräcklig cirkulation. Du får nu ett EKG att titta på och kan då och kan då konstatera att Greta går i normofrekvent förmaksflimmer. Då hon huttrar är EKG:t i övrigt mycket svårbedömt på grund av muskelstörningar. Svar på blodproverna börjar droppa in: Hb 117, LPK 10,2, TPK 170, CRP 33, Glukos 17 Na 135, K 6,7, Krea 408, Ca 2,34, Albumin 37, Myoglobin 7529 Fråga 5 Vilket medicinskt tillstånd är centralt i den här sjukdomsbildenoch vad kan du se för tänkbara orsakertill att det uppkommit?(2p) Du får svar på Troponin T: 87ng/L. Greta nekar till att hon har eller har haft bröstsmärta, det finns inga gamla EKG att jämföra med och du kan inte bedöma eventuell ischemi på dagens EKG. Fråga 6 Hur tolkar du det förhöjda Troponinet och hur vill du följa upp det?(2p) 6

7 Greta, 89 år har hittats liggandes på golvet av hemtjänstpersonal, oklart hur länge. Enl uppgift tacklat av successivt under en tid, har ramlat flera gånger och tett sig mer förvirrad än vanligt. Sedan 3 dagar behandlas hon med Selexid på misstanke om UVI. På britsen ligger en blek mager dam och blundar. Hon fryser och mårilla.kap-glukos 19 i ambulansen. Greta har hypertoni, hjärtsvikt och kronisk ischemisk hjärtsjukdom hjärtsjukdom och för 4 år sedan en liten hjärtinfarkt. Hon har också Levaxinbehandladhypotyreos och typ 2 diabetes som kostbehandlas. AT: Vaken och orienterad till person, men ej tid och rum. 100 % sat. på 2 liter syrgas. Temp 36,1. Hjärta: Rr, 75 slag/min, auskultua. Blodtryck: 146/65 mm Hg. Lungor: Auskulteras u a.neuro: GCS 15. Pupillreaktionua. Rör alla extremiteter sidlikt u a. BladderScan: 800 ml i blåsan. B-gas: ph 7,27, pco2 4,3, po2 9,5, BE -14, Laktat 7,4, HCO3 13. Pat har en metabol acidos. EKG normofrekvent förmaksflimmer men iö svårbedömt. Hb 117, LPK 10,2, TPK 170, CRP 33, Glukos 17, Na 135, K 6,7, Krea 408, Ca 2,34, Albumin 37, Myoglobin 7529, Troponin T 87 Greta har en akut njursvikt som sannolikt beror på eller har förvärrats av intorkning/postrenalthinder/rhabdomyolys. Sekundärt till njursvikten ses hyperkalemi med K 6,7. Glukos på 17 är en normal reaktion på fysisk stress hos diabetiker. Troponin T är högt även med tanke på åldern och känd hjärtsjukdom men kan vara falskt förhöjt sekundärt till njursvikten. Eftersom EKG inte går att tolka och man inte kan bedöma dynamik i enzymläckage på ett enda prov kan akut kardiellischemi inte uteslutas. Du ordinerar därför en troponinkurva, ischemiövervak/telemetri och laddar med ASA. Efter ett nytt b-glukos ordinerar du snabbverkande insulin vid behov. Fråga 7 (A) Vilka omedelbara medicinska åtgärder föranleder labsvaren hos denna patient?(3p) (B) Vilka parametrar måste följas och vilken typ av övervakning bör patienten ha? Motivera! (3p) 7

8 Du lägger in Greta på AVA. Din första prioritet är att skydda njurarna och vända acidosen. Du startar omedelbart iv-rehydrering men ger också buffert med iv-natriumbikarbonat. På grund av rhabdomyolys ordinerar du mätning av timdiures för att kunna styra patienten mot en ökad diures, så kallad forcerad diures och på så sätt skölja ut myoglobinet igenom njurarna. Hyperkalemin påverkas positivt av Nabik men också av vätskan och kortverkande insulin som du ger för hyperglykemi. Greta får telemetri för att övervaka hjärtat både med tanke på flimret ochhyperkalemin. Ditt jourpass är nu över och du lämnar med varm hand över till din kollega efter att noggrant ha rapporterat dina åtgärder och plan. 8