Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht mars 2013 KORTSVARSFRÅGOR

Transkript

1 Delex 1 Klin med SöS (7) Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht mars 2013 Examinationen består av en MEQ-fråga om 21 poäng samt 10 kortsvarsfrågor om 39 poäng. KORTSVARSFRÅGOR Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. EKG-linjal. Skivningsgenomgång tisdag 12 mars kl i sal Halldin, SöS. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Fråga 1: Du träffar en 23-årig man på akuten som söker p g a bröstsmärta. Han har haft en ordentlig förkylning för ett par veckor sedan, men är i ö väsentligen frisk. Han upplever andnings- och rörelsekorrelerad smärta centralt i bröstet utan utstrålning. Status: AT: trött och tagen. Inga perifera inkompensationstecken, Sat: 99% på luft, temp 37,1. Hjärta: RR, frekvens ca 80/min. Diskret gnidningsljud hörs över precordiet. Inga blåsljud. Lungor: Vesikulära andningsljud bilat Lab: blodstatus: ua, CRP 26, el-status u a, troponin T 65 EKG: Sinusrytm, frekvens 80 /min. AV-block 1. I ö normalt a) Vilken diagnos misstänker du? (1 p) b) Du bestämmer dig för att lägga in patienten på hjärtavdelning. Vilken typ av hjärtövervakning skall denna pat ha? (1 p)

2 Delex 1 Klin med SöS (7) Fråga 2: Patienten du träffar på återbesök på medicinmottagningen är 70 år gammal. Tidigare helt frisk bortsett från en välreglerad hypertoni med enalapril 5mg dagligen. Du rekapitulerar anamnesen i journalen från nybesöket: Tidigare/nuvarande sjukdomar: Hypertoni. Aktuella läkemedel: Enalapril 5mg Socialt: Bor ensam i lägenhet. Sköter sig själv. Tobak: Fd rökare. Slutade 15 år sedan. 40 packår. Allergi/överkänslighet: Ingen känd. Aktuellt: Senaste 6 månaderna lite trötthet, lättare att bli andfådd vid ansträngning. Äter med god aptit men har trots det gått ner ca sex kg i vikt senaste halvåret. Haft lite torrhosta. Ingen feber. Inga ändrade avföringsvanor. Ingen bröstsmärta, ej heller vid ansträngning. I kemlab-analyser har noterats en lindrig anemi om 109 g/l. Sänkningsreaktion på 42 mm. TSH är 1,0 me/l. Fastande P-glukos 5,7 mmol/l. Ca-jon 1,19 mmol/l. CRP 46 mg/l. Krea 68 mikromol/l. I status noterades: AT: I vila opåverkad. Mager. Inga dekliva ödem. Afebril. Kliniskt eutyreoid. Ej ikterisk. Saturation 98% på luft med normal andningsfrekvens. Hjärta: Regelbunden rytm, 70 slag/min, inga blåsljud. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser kan palperas. Lungor: Vesikulära andningsljud. Diskret rhonkus apikalt vänster lunga. Inga rassel. a) Med anledning av anamnes och status gjordes en lungröntgen inför återbesöket som visade ett infiltrat i vänster ovanlob och 3 cm skikt av basal pleuravätska på vänster sida. Vilka differentialdiagnoser tänker du dig? Ange 2 st! (2 p) b) Förutom kemlab-prover vill du utreda patienten vidare. Hur tänker du göra för att komma genesen till lungförändringarna närmare? Beskriv 3 olika utredningssätt! (3 p)

3 Delex 1 Klin med SöS (7) Fråga 3: På akutmottagningen på sjukhuset där du arbetar söker idag en man i 60 årsåldern, som aldrig tidigare varit sjuk förutom någon enstaka förkylning. Han har sedan 3 veckor upplevt andningen försämrad. Vid ansträngning känner han lufthunger och att det tar emot till höger i nedre bröstkorgen. Kan erinra sig att han har haft lite temperaturförhöjning senaste veckan på 37,8 vid några tillfällen men ingen frossa. Möjligtvis lite torrhosta men inget nämnvärt. Det finns inga ärftliga sjukdomar i släkten. Han har inga allergier. Kontorsarbete hela livet. Bor i stan. Du undersöker patienten: AT: I vila opåverkad. Inga dekliva ödem. Ingen halsvenstas. Temp 37,2 grader Celsius. Saturation 96% på luftandning med normal andningsfrekvens. Hjärta: Regelbunden rytm. 80 slag/min. Inga blåsljud. Inga biljud. Lungor: Vesikulära andningsljud. Basalt höger cirka 5 cm nedom skapulaspetsen helt nedsatta andningsljud och perkussionstonen är dämpad över samma område. Buk: Normala tarmljud. Sammanfallen. Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Ytliga lymfkörtlar: Cervikalt och klavikulärt palperas inga förstorade körtlar. Blodtryck: 130/90 EKG: Regelbunden sinusrytm med 78 slag/min. Smala QRS-komplex och utan ST-T-patologi. Anamnestiskt tänker du dig att patientens symptom härrör antingen från hjärtat eller lungorna. Vilka differentialdiagnoser tänker du dig? Ange 1 diagnos från vardera organsystem, motivera med 1 argument vardera utifrån anamnes och status. (4 p) Organsystem: Misstänkt diagnos: Vad talar för: Hjärta Lungor b) Vilka viktiga anamnestiska uppgifter saknas? Ange 3 stycken! (2 p) c) Om symptomen härrör från lunga eller pleura; Vilken undersökning beställer du i första hand? (1 p)

4 Delex 1 Klin med SöS (7) Fråga 4: Du arbetar på akutmottagningen och ska gå in till en 69-årig kvinna som söker för trötthet och dålig kondition sedan någon vecka tillbaka. Hon behandlas med T Seloken ZOC 50 mg p g a hypertoni, men är i övrigt väsentligen frisk sedan tidigare. Status: AT: Väsentligen opåverkad. Sat 99 % på luft. Inga perifera inkompensationstecken. Temp 36,7. Cor: Inga hörbara blåsljud eller biljud. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. BT: 135/80 EKG: V g se bilaga EKG 1 a) Tolka EKG (1 p) b) Sköterskan har redan tagit blod-och elstatus samt CRP och troponin på pat. Vilka ytterligare blodprover vill du ordinera på pat? (1 p) c) Efter att ha undersökt pat ordentligt bestämmer du dig för att skicka hem henne. Vilket läkemedel ska du sätta in innan hemgång? Motivera varför (2 p) d) Du remitterar patienten för en åtgärd. Vilken och när? (2p) Fråga 5: De flesta hjärtsviktspatiener behandlas med betablockare och ACE-hämmare samt emellanåt även med loopdiuretika. Vilken /vilka av dessa är enbart symtomatisk behandling och vilken /vilka medför en prognostisk vinst? (1 p)

5 Delex 1 Klin med SöS (7) Fråga 6: Vilken typ av preparat skall man välja att sätta in på följande patienter med essentiell hypertoni? Vilket målblodtryck har respektive patient? a) Tidigare frisk och medicinfri 57-årig kvinna. (1 p) b) 73-årig man med tablettbehandlad diabetes mellitus. (1 p) c) 78-årig kvinna med stabil angina pectoris. (1 p) Fråga 7: (obs frågan fortsätter på nästa sida) Du och din bästa kompis har sommarsemester och befinner er på segeltur i skärgården. Ni angör en gästhamn. Solen gassar och ni beslutar er för att besöka caféet. Du lutar dig tillbaka i stolen på uteserveringen och tänker att äntligen är dina läkarstudier vid Karolinska institutet avklarade. Din kompis går in och beställer kaffe. Den rofyllda känslan blir inte långvarig då din kompis strax kommer utrusande och ropar att du genast måste komma med in, då en cafégäst blivit akut dålig. Så fort du kommer in ser du en ung kvinna i 20-årsåldern liggande på golvet. Runt henne står flera cafégäster. Du ber dem flytta lite på sig och du går fram till tjejen. Hon är blek och du anar att läpparna är lite blå. De ser faktiskt cyanotiska ut tycker du. Läpparna är också svullna. Hon har nässelutslag i ansiktet och då hon har t-shirt och korta shorts ser du även likadana utslag över armarna och benen. Hon ser panikslagen ut och är motoriskt orolig. När hon andas hör du distansrhonki. Tjejen har en väninna med sig som är skärrad och upprepar flera gånger hon är allergisk mot jordnötter, här är hennes mediciner, jag vet inte vilka man ska ge. Samtidigt räcker hon fram en handväska med flera olika mediciner i. De andra cafégästerna står och ser på utan att veta vad de ska göra. Du berättar högt att du är precis utbildad läkare och kan hjälpa till. Du inspekterar snabbt munhålan som är ren och utan svullnader. Pulsen palperar du tydligt i båda radialisartärer till ca 110 slag/min, och genom att du känner tydliga radialispulsar misstänker du att blodtrycket är mellan mmhg systoliskt. a) Då du varken har stetoskop eller andra hjälpmedel är du tvungen att nu göra det bästa av situationen. Du pekar på din egen kompis som istället för att hjälpa till står med mobiltelefonen i handen. Du ber denne att göra något direkt. Vad? (1 p)

6 Delex 1 Klin med SöS (7) Forts fråga 7: b) Vad har tjejen drabbats av? (1 p) c) Du går igenom patientens läkemedel varvid du finner: En oöppnad förpackning med T Pronaxen 250mg (NSAID, antiinflammatoriskt), några T Alvedon 500mg, en halv karta (=15 st) med T Betapred 0,5mg, 30 st T Loratadin, 2 st T Oxascand 5mg (som du känner igen är ett lugnande läkemedel). Du hittar också två stycken adrenalinpennor för intramuskulär injektion som heter Anapen med styrkan 0,3mg/dos och längst ner i väskan ligger också en turbohaler med Bricanyl 0,5mg/dos samt 5 tabletter i en burk på vilken det står metoprolol 50mg (betablockerare) Vilket läkemedel prioriterar du att ge först till den sjuka tjejen? Ange också ytterligare 3 läkemedel du har tillgängliga som kan vara till gagn för henne! Ange dos för vart och ett av preparaten! (5 p) 1 (prioriterat) 2: 3: 4: Läkemedel: Dos: Fråga 8: 24-årig man, tidigare frisk, söker med en veckas besvärande torrhosta, feber o, svår huvudvärk. Behandlats med penicillin V sedan 3 dygn, ingen effekt. SR 80, CRP 75, Vita 6,0. Opåverkat allmäntillstånd, pulm auskulteras ua. Rtg visar bilaterala, stråkiga infiltrat. a) Vilket agens är mest sannolikt orsak till patientens besvär? (1p) b) Nämn 2 alternativ för behandling! (2p)

7 Delex 1 Klin med SöS (7) Fråga 9: Det är lördag förmiddag och du är jour på akuten. Du får ett larm och skyndar dig till akutrummet. Där träffar du en 88-årig dam som kommit in p g a svimning. Hon är blek och tagen, men vaken. BT 90/60. EKG: Se bilaga EKG 2. a) Tolka EKG (1 p) b) Vilket läkemedel vill du ge till patientet redan på akutrummet och vilken administrationsform? (1p) c) Du bestämmer dig för att patienten måste bli inlagd på hjärtintensiven. Nämn en behandling som kan bli aktuellt närmaste dygnet. (1 p) d) Vilken behandling behöver patienten få på längre sikt? (1p) Fråga 10: Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). Nu är kortsvarsfrågorna slut. Du har väl sett att det finns EKG-bilagor till fråga 4 och fråga 9?