MEQ-fråga Sida 1 (av 5)

Transkript

1 MEQ-fråga Sida 1 (av 5) 20-årig man med diabetes typ I, insulinbehandlad. Inkommer med feber sedan tre dagar, grader och ont i höger ljumske. Smärtorna i höger ljumske är måttliga utan utstrålning. Status: Saturation 96 % på luft, Andningsfrekvens 20 andetag/min, Pulsfrekvens 75 slag/min, Kroppstemperatur 38,8 C, Blodtryck 140/70 mmhg, Buk Mjuk, lätt ömhet över höger fossa. Lokalstatus: Mycket smärtsamt höger ljumske framförallt mot pubis. Inga förstorade lymfkörtlar. Hematom under nageln på höger stortå som han beskriver att han fick efter att ha spelade Urinsticka: glukos 1, protein 3+, övrigt negativt Viktiga diagnostiska åtgärder? Blododling x 2 1 poäng, urinodling 1 poäng lungrtg 1 poäng MR/Ultraljud/CT-buk/bäcken 1 poäng, max 3 poäng. (3p) Vill du behandla patienten med antibiotika eller avvakta. Motivera ditt beslut? (3p) Avvakta. Okänt fokus/opåverkad patient. Minskad chans att komma till diagnos om antibiotika insätts blint. 1

2 MEQ-fråga Sida 2 (av 5) Dagen efter ringer lab och meddelar att det växer grampositiva kocker i klasar i fyra av fyra blododlingsflaskor. Vilken bakterie måste du i första hand misstänka och ta hänsyn till i handläggningen? Staphylococcus aureus, 1 poäng Vad kompletterar du med i status och undersöker extra noggrant? (2p) Hjärtauskultation 1 poäng. Inspekterar hudkostymen efter sår 1 poäng. Vilken antibiotikabehandling sätter du in? Kloxacillin, cefalosporin 0 p. 2

3 MEQ-fråga Sida 3 (av 5) Det framkommer att pat haft ett sår på akillesseneområdet vänster fot, som han inte visade när han kom akut igår. Inga inopererade främmande material. Inget iv-missbruk. Cor auskulteras med regelbunden rytm. Inga hörbara biljud. Höger ljumske: Mycket smärtsamt vid palpation men det finns ingen svullnad eller rodnad. På vä häl har pat en stor blåsa som har spruckit. Bakterien visar sig vara en S. aureus känslig för isoxazolyl-pc. Patienten behandlas med kloxacillin. Vidare handläggning? Beställ hjärtekokardiografi. 3

4 MEQ-fråga Sida 4 (av 5) Det framkommer att pat haft ett sår på akillesseneområdet vänster fot, som han inte visade när han kom akut igår. Inga inopererade främmande material. Inget iv-missbruk. Cor auskulteras med regelbunden rytm. Inga hörbara biljud. Höger ljumske: Mycket smärtsamt vid palpation men det finns ingen svullnad eller rodnad. På vä häl har pat en stor blåsa som har spruckit. Bakterien visar sig vara en S. aureus känslig för isoxazolyl-pc. Patienten behandlas med kloxacillin. Pat genomgår en TTE som inte visar några vegetationer. Smärtan i ljumsken klingar av. Framkommer att pat hade ett sår på höger häl för några veckor sedan. Odling från vänster häl visar växt av S. aureus. Pat blir feberfri inom tre dygn, behandlas i 7 dagar med kloxacillin, och skickas hem med flukloxacillin för totalt 14 dagars behandling. Pat inkommer åter 2 veckor efter avslutad antibiotikabehandling med rörelsekorrelerad smärta i höger ljumske som tilltagit sista veckan. Vitalparametrar är ua. Ingen feber. Inga blåsljud. Diskret palpationsömhet höger ljumske. Smärta i höger ljumske vid flektion mot motstånd. Ingen ömhet vid kompression av höftleden eller vid inåt- och utåtrotation i höger höft. Vänster höft undersöks helt ua. CRP 46. LPK 9,3. B-glukos 17,9. Hb 128. Urinsticka: 3+ glukos annars ua. Du inser nu att en viktig diagnostisk åtgärd inte blivit utförd under vårdförloppet. Vilken? MR/CT-bäcken 1 poäng. Vilka är dina differentialdiagnoser? Osteit. Septisk artrit. 1 poäng för någon av dessa två, max 1 p. 4

5 MEQ-fråga Sida 5 (av 5) Det framkommer att pat haft ett sår på akillesseneområdet vänster fot, som han inte visade när han kom akut igår. Inga inopererade främmande material. Inget iv-missbruk. Cor auskulteras med regelbunden rytm. Inga hörbara biljud. Höger ljumske: Mycket smärtsamt vid palpation men det finns ingen svullnad eller rodnad. På vä häl har pat en stor blåsa som har spruckit. Bakterien visar sig vara en S. aureus känslig för isoxazolyl-pc. Patienten behandlas med kloxacillin. Pat genomgår en TTE som inte visar några vegetationer. Smärtan i ljumsken klingar av. Framkommer att pat hade ett sår på höger häl för några veckor sedan. Odling från vänster häl visar växt av S. aureus. Pat blir feberfri inom tre dygn, behandlas i 7 dagar med kloxacillin, och skickas hem med flukloxacillin för totalt 14 dagars behandling. Pat inkommer åter 2 veckor efter avslutad antibiotikabehandling med rörelsekorrelerad smärta i höger ljumske som tilltagit sista veckan. Vitalparametrar är ua. Ingen feber. Inga blåsljud. Diskret palpationsömhet höger ljumske. Smärta i höger ljumske vid flektion mot motstånd. Ingen ömhet vid kompression av höftleden eller vid inåt- och utåtrotation i höger höft. Vänster höft undersöks helt ua. CRP 46. LPK 9,3. B-glukos 17,9. Hb 128. Urinsticka: 3+ glukos annars ua. Pat inlägges utan antibiotikum och genomgår en MR bäcken som visar: I nästan hela ramus superior os pubis dx finns ett intensivt benmärgsödem. Lätt ödem i kringliggande mjukdelar. Ingen destruktion av cortikalis eller abscess. Efter odlingar sätter du in kloxacillin. Hur länge ska patienten behandlas totalt? 2-6 månader Alternativ antibiotikabehandling vid typ 1 allergi? Vancomycin/klindamycin/linezolid Alternativ antibiotikabehandling vid lindrigare allergi, ej typ 1? Cefalosporin 5