Frågor 1. Vilken orsak till patientens besvär misstänker du i första hand, motivera? (3p)

Transkript

1 På din husläkarmottagning söker en ensamstående 68-årig kvinna, pensionerad lärarinna. Aldrig rökt. Aldrig tidigare sjukhusvårdad. Ingen regelbunden medicinering. Hon berättar att hon senaste 2-3 månaderna känt av ett tryck i bröstet, som ett band tvärs över bröstet, vid lite kraftigare ansträngning. Smärtan klingar av inom 2-3 minuter om hon vilar. Sista månaden också tyckt att hon blir mer andfådd vid ansträngning. Har nu p.g.a detta tvingats sluta gå på folkdans på torsdagskvällarna, varför hon nu bestämt sig för att söka och få en riktig undersökning. Status. AT: Helt opåverkad. Ingen cyanos, ingen vilodyspne. Inga perifera ödem. Ej överviktig. Cor: Regelbunden rytm, ca 75/min. Över hela precordiet hörs ett strävt systoliskt blåsljud, grad 3, med pm över I2 dx. 1:a tonen hörs ua, men det är svårt att säkert höra andra tonen pga blåsljudet. Blåsljudet hörs såväl ut i carotiderna som i vä axill. BT 145/90 Buk: Anger lätt ömhet i epigastriet. Ingen leverförstoring. Ls thorax: Ömmar lätt vid palpation bilat över broskbengränserna costae IV-V sin. Ekg: se nästa sida Frågor 1. Vilken orsak till patientens besvär misstänker du i första hand, motivera? (3p) 2. Vad tyder ekg-förändringarna på? (1p) 3. Vilket diagnostiskt undersökning väljer du i första hand för att kunna bekräfta/avfärda din förstahandsdiagnos (1p) 1

2 Ekg 2

3 På din husläkarmottagning söker en ensamstående 68-årig kvinna, pensionerad lärarinna. Aldrig rökt. Aldrig tidigare sjukhusvårdad. Ingen regelbunden medicinering. Hon berättar att hon senaste 2-3 månaderna känt av ett tryck i bröstet, som ett band tvärs över bröstet, vid lite kraftigare ansträngning. Smärtan klingar av inom 2-3 minuter om hon vilar. Sista månaden också tyckt att hon blir mer andfådd vid ansträngning. Har nu p.g.a detta tvingats sluta gå på folkdans på torsdagskvällarna, varför hon nu bestämt sig för att söka och få en riktig undersökning. Status. AT: Helt opåverkad. Ingen cyanos, ingen vilodyspne. Inga perifera ödem. Ej överviktig. Cor: Regelbunden rytm, ca 75/min. Över hela precordiet hörs ett strävt systoliskt blåsljud, grad 3, med pm över I2 dx. 1:a tonen hörs ua, men det är svårt att säkert höra andra tonen pga blåsljudet. Blåsljudet hörs såväl ut i carotiderna som i vä axill. BT 145/90 Buk: Anger lätt ömhet i epigastriet. Ingen leverförstoring. Ls thorax: Ömmar lätt vid palpation bilat över broskbengränserna costae IV-V sin.. Du misstänker i första hand att patienten har en signifikant aortastenos utifrån symtombild (ansträngningsutlöst bröstsmärta och dyspne), hjärtstatus och ekg-fynd förenligt med väkammarhypertrofi. Du vill därför göra en ekokardiografiundersökning och remitterar därför patienten till hjärtmottagningen på närmaste sjukhus för ekokardiografiundersökning samt kardiologisk bedömning. Patienten kommer nu till hjärtmottagningen efter eko-undersökningen. Patienten har oförändrade symtom jmf med vad som anges på remissen från distriktsläkaren. Blodtrycket vid dagens undersökning är 140/90. Lab: Hb, Na, K, Kreatinin inom normalområdet. Ekosvar: Normalvid vä kammare, med måttlig väggförtjockning. Övriga hjärtrum är normalstora. Aortakusparna har kraftigt reducerad rörlighet och är sklerotiska. Över aortklaffen uppmäts en maximal framåtflödeshastighet på 4,2 m/s, motsvarande en max gradient på 70 mmhg och en medelgradient på 45 mmhg över klaffen. En lindrig aortainsufficiens ses också. F.ö. inga klaffläckage av betydelse. Normal väggrörlighet i vänsterkammare och LV-EF skattas till >50 %. Frågor: 4. Vilket systoliskt blodtryck har patienten i vä-kammaren? (1p) 5. Förklara varför aortastenos ofta leder till vä-kammarhypertrofi? (1 p) 6. Vilken behandling föreslår du för patienten och vilken ytterligare undersökning behöver göras innan behandlingen, motivera? (3p) 3

4 På din husläkarmottagning söker en ensamstående 68-årig kvinna, pensionerad lärarinna. Aldrig rökt. Aldrig tidigare sjukhusvårdad. Ingen regelbunden medicinering. Hon berättar att hon senaste 2-3 månaderna känt av ett tryck i bröstet, som ett band tvärs över bröstet, vid lite kraftigare ansträngning. Smärtan klingar av inom 2-3 minuter om hon vilar. Sista månaden också tyckt att hon blir mer andfådd vid ansträngning. Har nu p.g.a detta tvingats sluta gå på folkdans på torsdagskvällarna, varför hon nu bestämt sig för att söka och få en riktig undersökning. Status. AT: Helt opåverkad. Ingen cyanos, ingen vilodyspne. Inga perifera ödem. Ej överviktig. Cor: Regelbunden rytm, ca 75/min. Över hela precordiet hörs ett strävt systoliskt blåsljud, grad 3, med pm över I2 dx. 1:a tonen hörs ua, men det är svårt att säkert höra andra tonen pga blåsljudet. Blåsljudet hörs såväl ut i carotiderna som i vä axill. BT 145/90 Buk: Anger lätt ömhet i epigastriet. Ingen leverförstoring. Ls thorax: Ömmar lätt vid palpation bilat över broskbengränserna costae IV-V sin.. Du misstänker i första hand att patienten har en signifikant aortastenos utifrån symtombild (ansträngningsutlöst bröstsmärta och dyspne), hjärtstatus och ekg-fynd förenligt med vä-kammarhypertrofi. Du vill därför göra en ekokardiografiundersökning och remitterar därför patienten till hjärtmottagningen på närmaste sjukhus för ekokardiografiundersökning samt kardiologisk bedömning. Patienten kommer nu till hjärtmottagningen efter eko-undersökningen. Patienten har oförändrade symtom jmf med vad som anges på remissen från distriktsläkaren. Blodtrycket vid dagens undersökning är 140/90. Lab: Hb, Na, K, Kreatinin inom normalområdet. Ekosvar: Normalvid vä kammare, med måttlig väggförtjockning. Övriga hjärtrum är normalstora. Aortakusparna har kraftigt reducerad rörlighet och är sklerotiska. Över aortklaffen uppmäts en maximal framåtflödeshastighet på 4,2 m/s, motsvarande en max gradient på 70 mmhg och en medelgradient på 45 mmhg över klaffen. En lindrig aortainsufficiens ses också. F.ö. inga klaffläckage av betydelse. Normal väggrörlighet i vänsterkammare och LV-EF skattas till >50 %. Du berättar för patienten att den enda effektiva behandlingen vid symtomgivande aortastenos är klaffoperation med insättande av klaffprotes. Men innan man kan operera patienten måste man göra en kranskärlsröntgen för att se om kranskärlen också behöver åtgärdas samtidigt. Pat accepterar tacksamt en klaffoperation. Kranskärlsröntgen visar inga signifikanta stenoser i kranskärlen och patienten opereras 6 veckor senare med en mekanisk klaffprotes. Vid ett återbesök till dig 2 månader efter operationen mår patienten bra och har inga bröstsmärtor. AT: Gott. Inga inkompensationstecken i vila. Cor: Regelbunden rytm, fr 75/min. Tydliga protestoner. Över basen hörs ett systoliskt blåsljud, grad 1. Blåsljudet hörs svagt upp i carotiderna. BT 170/ Vilket läkemedel måste patienten behandlas med kontinuerligt efter insättande av en mekanisk klaffprotes? (1p) 8. Tycker du patienten behöver någon ytterligare medicinering, motivera. (2p). 4

5 På din husläkarmottagning söker en ensamstående 68-årig kvinna, pensionerad lärarinna. Aldrig rökt. Aldrig tidigare sjukhusvårdad. Ingen regelbunden medicinering. Hon berättar att hon senaste 2-3 månaderna känt av ett tryck i bröstet, som ett band tvärs över bröstet, vid lite kraftigare ansträngning. Smärtan klingar av inom 2-3 minuter om hon vilar. Sista månaden också tyckt att hon blir mer andfådd vid ansträngning. Har nu p.g.a detta tvingats sluta gå på folkdans på torsdagskvällarna, varför hon nu bestämt sig för att söka och få en riktig undersökning. Kranskärlsröntgen visar inga signifikanta stenoser i kranskärlen och patienten opereras 6 veckor senare med en mekanisk klaffprotes. Vid ett återbesök till dig 2 månader efter operationen mår patienten bra och har inga bröstsmärtor. AT: Gott. Inga inkompensationstecken i vila. Cor: Regelbunden rytm, fr 75/min. Tydliga protestoner. Över basen hörs ett systoliskt blåsljud, grad 1. Blåsljudet hörs svagt upp i carotiderna. BT 170/95. Patienter med en mekanisk aortaklaffsprotes måste ha kontinuerlig antikoagulantiabehandling med Waran (Warfarin). Efter att aortastenosen åtgärdats har en hypertoni demaskerats, varför antihypertensiv behandling bör sättas in, tex ACE-hämmare. Tre år senare söker patienten på akutmottagningen efter att plötsligt blivit svag i höger sida. Hon har också svårt att hitta orden och du får därför ingen ytterligare anamnes. En medföljande väninna berättar dock att patienten sista månaderna varit deprimerad och att ingenting fungerat därhemma sista veckorna. Senaste PK-INR värde kontrollerat för tre dagar sedan visade 1,2. (Önskat terapeutiskt intervall 2,0-3,5). 9. Diagnos och vilken bakomliggande orsak misstänker du i första hand? (3 p) 10. Ange två vanliga orsaker till svängande PK-INR värden (förutom att patienten inte doserat enligt ordination). (2p) 5

6 Patientan har drabbats av en stroke, där man starkt måste misstänka en emboli frårn aortaklaffen pga av otillräcklig Waranbehandling (patienten har inte tagit Waran enligt ordination under sin depression senaste PK-INR värdet som var inom normalområdet antyder en längre tid utan att hon tagit Waran). De två vanligaste orsakerna är ändringar i kosten (intag av K-vitaminhaltig föda ger lägre PK-INR värden) eller nyinsatta läkemedel som interagerar med Waran (kan ge både högre och lägre PK-INR värden). 2p 6