MEQ fråga p. Tentamen i Klinisk Medicin vt Anvisning:

Transkript

1 Sida: 0 MEQ fråga 1 10 p Tentamen i Klinisk Medicin vt 2011 Anvisning: Frågan är uppdelad på 4 sidor samt detta försättsblad. Poäng anges vid varje delfråga. Börja besvara frågorna från sidan 1. Du får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Du får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Skriv Ditt tentamensnummer på alla sidor.

2 Sida: 1 Du sitter som remissbedömare på medicinklinik. De flesta remisserna kommer från husläkare och är välskrivna, men vissa är knapphändiga eller rent av bristfälliga. Du blir lite frustrerad över bristande information när du får denna remiss angående en 72-årig kvinna: Diagnos fråga: Anemi. Medicinsk utredning. Anamnes: Allmän trötthet, lite värk och feber. Laborationer visar: B-Hb 108, B-Ery 3,6, B-EVF 0,32, B-SR 87 mm, P-Krea 87, Na 138, K 3,9. Glukos 5,8 Cor et pulm fys ua. BT 140/ Hur bedömer du anemin? Motivera! (Ledtråd: blodkroppskonstanter finns inte med, men eftersom B- Hb, B-EVF och B-Ery alla är proportionellt måttligt sänkta kan du bedöma dem utan att räkna) (1p) 2. Malignitet är en av sjukdomsgrupperna som du överväger. Nämn två maligniteter som du särskilt bör överväga eftersom de ofta har mycket hög sänka (som i detta fall 87 mm, eller ännu högre) och som i övrigt också kan stämma med tanke på anamnes och typ av anemi. (1p) En annan grupp av sjukdomar som du överväger är systemsjukdomar/vaskuliter ( reumatologiska sjukdomar ). Du tänker på en av de klart möjliga sjukdomarna i den gruppen som i olyckliga fall kan få allvarliga följder om man inte snabbt handlägger patienten korrekt. Du bestämmer dig därför att ringa upp patienten för att få bättre anamnes. Du planerar att ställa allmänna frågor som ingår i en adekvat anamnes, men det är några speciella frågor du också tänker ställa. 3. Vilken diagnos bör du tänka på? Vilka specifika symptom bör du fråga efter? (1p)

3 Sida: 2 Denna 72-åriga kvinna som enligt remissen besväras av "allmän trötthet, lite värk och feber", har alltså en måttlig normokrom, normocytär anemi med Hb 108 och klart förhöjd sänka på 87. Du övervägde framförallt PMR/TA eller malignitet som myelom eller hypernefrom. Du bedömer att även Du ringer upp kvinnan som berättar att hon under sin uppväxt i norra Finland hade en fläck på lungan som hon senare blivit frikänd ifrån. Annars har hon tidigare varit ovanligt frisk och hon klarar sig bra ensam hemma utan hemhjälp. Sedan flera veckor har hon känt sig allmänt trött och lite febrig av och till utan att ha mer än högst 38º feber. Hon har besvärats av en diffus värk i hela kroppen. Lite viktnedgång och lite dålig aptit, men inga problem med avföringen. Hon förnekar synbesvär och har inte speciellt ont i tinningarna eller smärta då hon tuggar. Med denna information överväger du en ny differentialdiagnos. 4. Vilken specifik differentialdiagnos bör du nu överväga? Vilken undersökning bör du beställa inför besöket? (1p) Du bestämmer dig för att kalla patienten så snart som möjligt och beställa fullständigt blodstatus, B- celler, sänka, CRP, leverstatus och elstatus. 5. Vilka ytterligare prover vill du ha inför besöket med tanke på dina malignitetsmisstankar? Motivera! (1p)

4 Sida: 3 72-åriga kvinna som haft en fläck på lungan som ung, senare blivit friskförklarad. Annars har hon tidigare varit ovanligt frisk och hon klarar sig bra ensam hemma utan hemhjälp. Sedan flera veckor har hon känt sig allmänt trött och lite febrig av och till utan att ha mer än högst 38º feber. Hon har besvärats av en diffus värk i hela kroppen. Lite viktnedgång och lite dålig aptit, men inga problem med avföringen. Hon förnekar synbesvär och har inte speciellt ont i tinningarna eller smärta då hon tuggar. måttlig normokrom, normocytär anemi med Hb 108 och klart förhöjd sänka på 87 Du övervägde framförallt PMR/TA eller malignitet som myelom eller hypernefrom. Du bedömer att även Du träffar nu patienten när hon kommer på nybesök. Hon berättar nu att hon för tre dagar sedan blev klart försämrad sen dess orkar jag ingenting utan att flåsa. Även andnöd om hon ligger plant. Förnekar bröstsmärta. Beträffande övrig sjukhistoria får du inte fram mycket utöver det hon redan beskrivit per telefon. Status: AT: Relativt gott, men något magerlagd. Lätt andfåddhet vid av- och påklädning. Inga ödem, ingen cyanos. Saturation 95%. Vanliga lymfkörtelstationer palperas utan patologiska fynd. Hjärta: Ingen jugularisstas. Regelb rytm. Normala toner. Pansystoliskt, högfrekvent blåsljud över vä thoraxhalva grad 4/6, strålar mot axill. BT: 136/78. Puls 85/min. Lungor: Ingen dämpning, vesikulärt andningsljud, lätta rassel basalt bilat, fö inga biljud. Buk: Mjuk och oöm, inget patologiskt palpabelt. PR: normalfynd, brun faeces. Prover inför besöket visar väsentligen samma resultat som angivits i remissen med lätt anemi och sänka 92, CRP 47, LPK 12. Pga dina misstankar om tuberkulos hade du inför besöket kompletterat med lungrtg som visar lätt vidgade lungkärl och lätt skrumpning av hö ovanlob med uppdragning av hilus, tolkas som resttillstånd efter Tbc. Pga. malignitetsmisstanke som myelom eller hypernefrom hade du också beställt P- elfores som visar inflammatorisk reaktion och lågt albumin, fö ua. Urinelfores ua. Urinstatus ua. De nya anamnestiska uppgifterna och statusfynden vid dagens undersökning gör dock att du börjar tänka i nya banor. 6. Vilken specifik diagnos måste i första hand övervägas med tanke på hela sjukdomsförloppet och aktuella fynden? Motivera! (2p) Du bestämmer dig för att lägga in patienten för skyndsam utredning och behandling. 7. Vilken undersökning beställer du akut för att bekräfta diagnosen? Beskriv två fynd du frågar efter på remissen! (1p)

5 Sida: 4 72-åriga kvinna som haft en fläck på lungan som ung, senare blivit friskförklarad. Annars har hon tidigare varit ovanligt frisk och hon klarar sig bra ensam hemma utan hemhjälp. Sedan flera veckor har hon känt sig allmänt trött och lite febrig av och till utan att ha mer än högst 38º feber. Hon har besvärats av en diffus värk i hela kroppen. Lite viktnedgång och lite dålig aptit, men inga problem med avföringen. Hon förnekar synbesvär och har inte speciellt ont i tinningarna eller smärta då hon tuggar. måttlig normokrom, normocytär anemi med Hb 108 och klart förhöjd sänka på 87 Du övervägde framförallt PMR/TA eller malignitet som myelom eller hypernefrom. Du bedömer att även Du misstänker i första hand att patienten har drabbats av endocarditis lenta som lett till ruptur av mitralisklaffen med mitralisinsufficiens som följd. Patienten läggs därför in och akuta blodprover inklusive blododling tas. Akut UKG, som utförs transthorakalt eftersom patienten just ätit lunch, visar normalstor vänsterkammare med ett akinetiskt område apikalt, EF skattas till 50%. Uttalad mitralisinsufficiens som skattas till grad 3/4. Inga synliga vegetationer. Huvudbedömningen kvarstår trots att det inte syns några vegetationer, varför intravenös behandling inleds med bensylpenicillin i högdos i.v. samt gentamycininjektion. UKG-fyndet och det plötsliga insjuknandet i bilden av uttalad mitralisinsufficiens gör dock att man måste överväga en annan förklaring till den akuta försämringen för tre dagar sedan, även om den diagnosen inte förklarar den ursprungliga sjukdomsbilden. 8. Vilken akut differentialdiagnos måste övervägas? Motivera! (1p) När du diskuterar patienten med din överläkare blir du förvånad över att hon bedömer att patienten har nedsatt vänsterkammarfunktion trots att EF skattas till 50%. 9. Förklara varför det sammanlagda UKG-fyndet tyder på nedsatt vänsterkammarfunktion! (1p)