Du har precis påbörjat ett långt jourpass på akuten och får ta emot en 73 -årig man på larm. Ambulansrapporten lyder:

Transkript

1 MEQ2 DX3 VT13 facit Du har precis påbörjat ett långt jourpass på akuten och får ta emot en 73 -årig man på larm. Ambulansrapporten lyder: Hittad på golvet av hustrun idag vid 17-tiden. Hon såg maken, som heter Lars senast på morgonen innan hon gick till jobbet och de har inte hörts under dagen. Enligt hustrun är maken frisk sedan tidigare och äter bara en medicin mot högt blodtryck. Patienten insjuknade i vinterkräksjukan för tre dagar sedan och har nu kräkts nästan konstant sedan dess. När vi kommer till bostaden är patienten okontaktbar, reagerar på smärtstimuli men inte tilltal. Är stabil men låg i blodtryck runt 90 systoliskt. Syresätter sig bra på luft men är påtagligt takypnoisk. Är afebril. Inga tecken i bostaden till trauma eller intox. Status kl 18: AT: Okontaktbar, GCS 10. Temp 37,6 C. Saturation 98% utan syrgas. AF 25/minut. Torra slemhinnor. Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 95/minut, inga blåsljud. Blodtryck: 90/50 mm Hg. Lungor: Auskulteras ua Buk: Mjuk, insjunken. Neuro: Okontaktbar. Öppnar ögonen, mumlar och avvärjer på smärtstimuli. Tonus i alla extremiteter. Ingen uppenbar nackstyvhet. Sträckreflexer ua i övre och nedre extremitet. Babinskis tecken saknas. Du strukturerar din undersökning och ordinerar stabiliserande åtgärder enligt ABCDEprincipen. Nästa steg är att börja utreda orsaken till Lars medvetslöshet. Du ber därför undersköterskan att ta venösa prover men ordinerar även snabbprover. 1. Vilka två blodprover med möjlighet till snabbt svar prioriterar du att ta på akutrummet? (1p) P-glukos och artärblodgas Båda ska vara med för 1p 2. En annan användbar ramsa vid oklar medvetslöshet är HUSK-MIDAS. Vilka fyra av diagnoserna som gömmer sig bakom dessa bokstäver är mest sannolika på denna patient? Motivera! (2p) Subarachnoidalblödning - behöver inte vara nackstyv eller ha neurologiska bortfall Sepsis behöver inte ha feber Intox - kan ha okänt missbruk eller vara deprimerad Uremi - på grund av intorkning och underliggande okänd njursjd eller högt intag av NSAID Diabetesk ketoacidos Herpesencephalit - behöver inte ha hög feber eller neurologiska bortfall (4 diagnoser med rimliga motiveringar=2p, 3 diagnoser=1p)

2 Du tar emot en 73 -årig man som är hittad på golvet av hustrun. Hon har inte hörts med maken på flera timmar. Pat är frisk sedan tidigare och äter bara en medicin mot högt blodtryck. Insjuknade i vinterkräksjukan för tre dagar sedan och har nu kräkts nästan konstant sedan dess. Inga tecken i bostaden till trauma eller intox. Lungor: Auskulteras ua. Buk: Mjuk, insjunken. Lars hustru har nu anlänt till akuten och du får kompletterande information. Lars tar Enalapril för blodtrycket varje morgon och har gjort det i ett par år. Han är fysiskt aktiv och ickerökare. I släkten finns en hel del hjärtsjukdom. Lars pappa dog i en hjärtinfarkt i 50-årsåldern. De senaste tre dagarna har Lars kräkts mycket och har haft svårt att få i sig tillräckligt med vätska. Dina initiala arbetsdiagnoser är intorkning med sekundär njursvikt/uremi, intoxikation, sepsis utan feber, ketoacidos, subarachnoidalblödning och encephalit. Du ordinerar p-glukos som visar sig vara normalt. Samtidigt tar du en blodgas: ph 7,28 pco 2 3,1 po 2 11 BE -6 HCO Hur tolkar du blodgasen? Använd medicinska termer! (1p) Metabol acidos med otillräcklig respiratorisk kompensation med lågt pco 2 4. Nämn tre specifika tillstånd som kan misstänkas hos denna patient och som kan orsaka ovanstående rubbning i blodgasen! (1p) Ketoacidos, intox med etanol/salicylat, njursvikt/uremi, laktacidos på grund av ex anaerob metabolism 3 av dessa = 1p

3 5. Vilka prover ordinerar du för att komma vidare i diagnostiken? Välj 10 enskilda prover (EJ provpaket ) från remissen nedan. Motivera varje prov! (2p) Krea njursvikt? Kalium hyperkalemi? Natrium hypernatremi, intorkning? Urea njursvikt? Hb anemi? CRP, LPK infektion? TPK rubbning i hemostasen, reaktion på inflammation ASAT, ALAT, GT, ALP, PK, bilirubin, albumin intox, leversvikt/encephalopati? konc etanol, paracetamol, salicylat i blod intox?

4 73 -årig man hittad på golvet. Frisk sedan tidigare och äter Enalapril mot högt blodtryck. Är fysiskt aktiv och ickerökare. I släkten finns en hel del hjärtsjukdom. Insjuknade i vinterkräksjukan för tre dagar sedan och har nu kräkts nästan konstant sedan dess. Dina initiala arbetsdiagnoser är intorkning med sekundär njursvikt/uremi, intoxikation, sepsis utan feber, ketoacidos, subarachnoidalblödning och encephalit. P-glukos normalt. Blodgas: ph 7,28 pco 2 3,1 po 2 11 BE -6 HCO 3 17 Nu kommer svaren på de första proverna: Hb 143, LPK 10, TPK 400, CRP 20 Na 150 K 6,5, Krea 350 Leverstatus ua. 6. Du har ännu inte sett patientens EKG. Vilket specifikt fynd är vanligt på EKG hos en patient med hyperkalemi? (1p) Spetisga/höga T-vågor 7. Hur ska du behandla patienten akut? (3p) Rehydrera (1p) Sätt ut ACE-hämmare (1p) Behandla hyperkalemi och acidos med NaBik (1p) 8. Vilken ytterligare undersökning bör alltid göras vid en akut njursvikt utan säker genes? Vilka frågeställningar har du på remissen? (2p) Ultraljud njurar (1p) Storlek/ Sidoskillnad? Vidgade urinvägar/ hydronefros? (1p för frågor kring storlek och hydronefors)

5 73 -årig man hittad på golvet. Frisk sedan tidigare och äter Enalapril mot högt blodtryck. Är fysiskt aktiv och ickerökare. I släkten finns en hel del hjärtsjukdom. Insjuknade i vinterkräksjukan för tre dagar sedan och har nu kräkts nästan konstant sedan dess. Dina initiala arbetsdiagnoser är intorkning med sekundär njursvikt/uremi, intoxikation, sepsis utan feber, ketoacidos, subarachnoidalblödning och encephalit. P-glukos normalt. Blodgas: ph 7,28 pco 2 3,1 po 2 11 BE -6 HCO 3 17 Hb 143, LPK 10, TPK 400, CRP 20, Na 150 K 6.5, Krea 350, Leverstatus ua. Din primära misstanke är nu metabol acidos på grund av akut njursvikt sannolikt utlöst eller förvärrad av intorkning sekundärt till gastroenterit. Du förbereder inläggning på medicinavdelning och ordinerar NaCl-infusion för att rehydrera samtidigt som du behandlar hyperkalemi och acidos med Natriumbikarbonat. Du skriver remiss för ultraljud av njurarna och seponerar Enalapril. Det börjar också bli dags att ordna en avdelning till patienten: 9. Hur rapporterar du patienten till sköterskan på avdelningen? Använd SBAR! (4p) S: Mitt namn är och jag är underläkare. Jag vill rapportera en patient som ska läggas in hos er. Patienten är en 48-årig man med personnummer B: Man som hittats medvetslös i hemmet. Senaste 3 dagarna haft kräkningar och är sannolikt intorkad. Sedan tidigare har han hypertoni som beh med Enalapril. Är icke-rökare. Har hereditet för hjärtkärlsjukdom. A: Medvetslös/GCS reagerar på smärta. Cirkulatoriskt stabil men hypoton. Afebril. Labmässigt har han en metabol acidos och hyperkalemi. Högt krea som tecken till intorkning/njursvikt. Jag bedömer att det rör sig om akut njursvikt sekundärt till intorkning. R: Jag ordinerar NaCl-infusion för att rehydrera. Hyperkalemi och acidos behandlar vi med Natriumbikarbonat. Enalapril sätts tillfälligt ut. Vätske-urinmätning fortsättningsvis. Nytt elstatus imorgon. (Det som i stora drag ska finnas med på varje bokstav står med fetstil. 1p per bokstav)

6 73 -årig man hittad på golvet. Frisk sedan tidigare och äter Enalapril mot högt blodtryck. Är fysiskt aktiv och ickerökare. I släkten finns en hel del hjärtsjukdom. Insjuknade i vinterkräksjukan för tre dagar sedan och har nu kräkts nästan konstant sedan dess. Dina initiala arbetsdiagnoser är intorkning med sekundär njursvikt/uremi, intoxikation, sepsis utan feber, ketoacidos, subarachnoidalblödning och encephalit. P-glukos normalt. Blodgas: ph 7,28 pco 2 3,1 po 2 11 BE -6 HCO 3 17 Hb 143, LPK 10, TPK 400, CRP 20, Na 150 K 6.5, Krea 350, Leverstatus ua. Ditt långa jourpass är snart slut och Lars har nu hunnit ligga på avdelningen i 6 timmar och har vaknat till. Acidosen är på väg att hävas och du gör dig redo för att avsluta ditt jourpass när sköterskan ringer från avdelningen och undrar om du inte ska ordinera lite diuretika så att Lars kan komma igång med att kissa. Det har inte kommit någon urin alls i katetern. 10. Vad kallas denna första fas av en njursvikt och när ska diuretika användas? (2p) Oligurisk-anurisk fas (1p) och diuretika används endast om patienten är övervätskad/har ödem (1p)