MEQ fråga Nr..

Transkript

1 1 (6) En kall oktobermorgon tjänstgör du som primärjour på Medicinakuten. Du går in till Elisabeth 45 år som söker på grund av huvudvärk. Elisabeth arbetar som förskolelärare och lider av övervikt, men är i övrigt väsentligen frisk. När du kommer in i rummet ligger Elisabeth ihopkrupen på britsen och har lagt en tröja över ögonen. I anamnesen framkommer att huvudvärken debuterade smygande för ett knappt dygn sedan och nu är kraftigt molande frontotemporalt bilateralt med utstrålning ner mot nacken. Hon har känt sig illamående och varm, men ej tagit tempen. Elisabeth nämner att hon började få ont i höger öra för fem dagar sedan, men negerar i övrigt symtom ifrån luftvägar, buk eller urinvägar. Epidemiologiskt framkommer inga resor eller sjuka familjemedlemmar. Hon rastar ofta sin hund i skogen och brukar få STATUS: AT: Trött. Tagen. PULM: AF 25. Sat 98 %. Rena andningsljud. COR: Puls 105. BT 120/70. Regelbunden rytm. Inga blåsljud. NEURO: GCS 15. Besväras av ljuset. Stramar emot vid passiv flektion i nacken. Kranialnerver, koordination, motorik och sensibilitet ua. BUK: Mjuk och oöm. HUD: Temp 38,9. Inga utslag eller sår. 1 Vilken infektiösa diagnos bör du överväga? 1p Meningit 2 Förutom blodprovsprovtagning till klin.kem, hur går du vidare i 2p din infektionsdiagnostik? Lumbalpunktion / odling (1p), blododling (1p) och luftvägsodling

2 2 (6) ihopkrupen på britsen och har lagt en tröja över ögonen. I anamnesen framkommer att huvudvärken debuterade smygande för ett knappt Mot bakgrund av feber, huvudvärk och nackstyvhet misstänker du någon form av infektion i CNS. Då patienten är påverkad och anamnesen är kort måste bakteriell genes uteslutas. Du genomför snabbt en lumbalpunktion med tryckmätning. Samtidigt ordinerar du blododlingar och luftvägsodlingar. Likvor ser grumlig ut och det intrakraniella trycket uppmäts till 32 cm/h2o (Normalt 6-22 cm/h2o). Du väljer att sätta in behandling som vid bakteriell meningit INNAN du fått svaret på liquorundersökningen. 3 Vilken behandling ordinerar du? 2p Betapred (1p) och Cefotaxim + Ampicillin alt Meropenem (1p för något av antibiotikaalternativen). 4 Motivera valet av antibiotikabehandling? (Glöm inte att nämna de fyra viktigaste bakterierna som din antibiotikabehandling bör täcka) 2p Cefotaxim -> Effekt mot Pneumokocker, Meningokocker, HI (1p). Ampicillin -> Effekt mot Listeria (1p). Meropenem -> Effekt mot Pneumokocker, HI och Meningokocker (1p) och Listeria (1p) (4 bakterier två poäng och tre bakterier 1 poäng, två eller mindre 0 poäng)

3 3 (6) ihopkrupen på britsen och har lagt en tröja över ögonen. I anamnesen framkommer att huvudvärken debuterade smygande för ett k nappt väljer att sätta in behandling som vid bakteriell meningit INNAN du fått svaret på liquorundersökningen. Provsvaren börjar nu anlända. KLIN.KEM: CRP 90. Lpk 16, varav neutrofila 12. Hb 120. Trc 250. Na 136. Kalium 3,8. Krea 100. INR 1,1. VENÖS BLODGAS: Base excess 0. Laktat 1,2. LIKVOR: Celler: 2484 (x10^6/l), varav 2044 poly och 440 mono. Laktat 5,2 (mmol/l). Glukoskvot (csv/plasma): 0,3 (mmol/l). Albumin: 1,2 (g/l). 5 Vilken är den mest sannolika diagnosen? 1p Bakteriell meningit (1p)

4 4 (6) ihopkrupen på britsen och har lagt en tröja över ögonen. I anamnesen framkommer att huvudvärken debuterade smygande för ett k nappt väljer att sätta in behandling som vid bakteriell meningit INNAN du fått svaret på liquorundersökningen. Provsvaren börjar nu anlända. KLIN.KEM: CRP 90. Lpk 16, varav neutrofila 12. Hb 120. Trc 250. Na 136. Kalium 3,8. Krea 100. INR 1,1. VENÖS BLODGAS: Base excess 0. Laktat 1,2. LIKVOR: Celler: 2484 (x10^6/l), varav 2044 poly och 440 mono. Laktat 5,2 (mmol/l). Glukoskvot (csv/plasma): 0,3 (mmol/l). Albumin: 1,2 (g/l). I samråd med Infektionsbakjouren väljer du att lägga in patienten på motsvarande intermediärvårdsavdelning. Syftet med den högre övervakningsgraden är bland annat att tidigt identifiera tecken på ökad intrakraniell tryckstegring. 6 Ange fyra kliniska tecken på ökad intrakraniell tryckstegring? 2p Tidiga Tecken: Ökad huvudvärk. Illamående/kräkning. Epileptiska kramper. Påverkad medvetandegrad (sjunkande GCS). Sena tecken -> Papillödem. Oculomotoriuspåverkan (dilaterad ljusstel pupill). Hjärnstamspåverkan/pareser. Oregelbundet andningsmönster. Chusingrespons (stigande blodtryck och sjunkande puls). Sträckkramper. (Fyra rätta svar ger 2p och tre rätta ger 1 poäng) 7 Beskriv KORTFATTAT de patofysiologiska mekanismerna bakom intrakraniell tryckstegring vid akut bakteriell meningit? 3p Bakteriell infektion som utvecklas i ett slutet rum (1p) -> Sekundär lokal inflammation (1p) -> Ödemutvecklig (1p) -> Intrakraniell tryckstegring

5 5 (6) En kall oktobermorgon tjänstgör du som primärjour på Medicinakuten. Du går in till Elisabeth 45 år som söker på grund av huvudvärk. ihopkrupen på britsen och har lagt en tröja över ögonen. I anamnesen framkommer att huvudvärken debuterade smygande för ett knappt väljer att sätta in behandling som vid bakteriell meningit INNAN du fått svaret på liqourundersökningen. Provsvaren börjar nu anlända. KLIN.KEM: CRP 90. Lpk 16, varav neutrofila 12. Hb 120. Trc 250. Na 136. Kalium 3,8. Krea 100. INR 1,1. VENÖS BLODGAS: Base excess 0. Laktat 1,2. LIKVOR: Celler: 2484 (x10^6/l), varav 2044 poly och 440 mono. Laktat 5,2 (mmol/l). Glukoskvot (csv/plasma): 0,3 (mmol/l). Albumin: 1,2 (g/l). I samråd med Infektionsbakjouren väljer du att lägga in patienten på motsvarande intermediärvårdsavdelning. Syftet med den högre övervakningsgraden är bland annat att tidigt identifiera tecken på ökad intrakraniell tryckstegring. Under dagen försämras patienten successivt med initialt ökad huvudvärk, oro/agitation, kräkningar och därefter sjunkande medvetandegrad. Framåt kvällen är GCS 8, blodtrycket 150/90, pulsen 85, saturationen 94% och andningsfrekvensen 16. Du misstänker att patienten har ett stigande intrakraniellt tryck. 8 Vilken ytterligare övervakning/behandling bör man nu diskutera? 2p Invasiv ICP-övervakning / ventrikeldränage (1p), hjärnödemterapi (1p)

6 6 (6) ihopkrupen på britsen och har lagt en tröja över ögonen. I anamnesen framkommer att huvudvärken debuterade smygande för ett k nappt STATUS: AT: Trött. Tagen. PULM: AF 25. Sat 98 %. Rena andningsljud. COR: Puls 105. BT 120/70. Regelbunden rytm. Inga blåsljud. NEURO: GCS 15. Besväras av ljuset. Stramar emot vid passiv flektion i nacken. Kranialnerver, koordination, motorik och sensibilitet ua. BUK: Mjuk väljer att sätta in behandling som vid bakteriell meningit INNAN du fått svaret på liquorundersökningen. Provsvaren börjar nu anlända. KLIN.KEM: CRP 90. Lpk 16, varav neutrofila 12. Hb 120. Trc 250. Na 136. Kalium 3,8. Krea 100. INR 1,1. VENÖS BLODGAS: Base excess 0. Laktat 1,2. LIKVOR: Celler: 2484 (x10^6/l), varav 2044 poly och 440 mono. Laktat 5,2 (mmol/l). Glukoskvot (csv/plasma): 0,3 (mmol/l). I samråd med Infektionsbakjouren väljer du att lägga in patienten på motsvarande intermediärvårdsavdelning. Syftet med den högre övervakningsgraden är bland annat att tidigt identifiera tecken på ökad intrakraniell tryckstegring. Under dagen försämras patienten successivt med initialt ökad huvudvärk, oro/agitation, kräkningar och därefter sjunkande medvetandegrad. Framåt kvällen är GCS 8, blodtrycket 150/90, pulsen 85, saturationen 86 % och andningsfrekvensen 18 med snarkande andning. Du misstänker att patienten har ett stigande intrakraniellt tryck. Efter några dagar är patienten förbättrad. Pat berättar att hon som tonåring genomgick splenektomi efter ridolycka. Patienter med aspleni har ökad risk för svåra infektioner med vissa bakterier. 9 Vilka tre bakteriearter rör det sig främst om? 2p Pneumokocker, Meningokocker, Haemophilus Influenzae (1p för 2 rätt, 2p för 3 rätt) 10 Vad har de aktuella bakterierna gemensamt? 1p Kapselförsedda (1p) 11 Vilken är den viktigaste förebyggande åtgärden för att undvika infektion med dessa bakterier hos patienter med aspleni? 1p Vaccination (1p)