Sepsis akut handläggning. Se ny riktlinje på Medicinska riktlinjer/ Infektionssjukdomar/Sepsis och Septisk chock

Transkript

1

2

3

4 Sepsis akut handläggning Se ny riktlinje på Medicinska riktlinjer/ Infektionssjukdomar/Sepsis och Septisk chock

5

6 Övriga PM Färdiga Nekrotiserande fasciit Diagnossättning av svåra infektioner Pågående Meningit Sepsis hos barn

7 Stabil eller instabil patient Patient där du misstänker svår sepsis eller septisk chock Bestäm dig för om du upplever patienten som stabil eller instabil Använd MEWS Förhöjt laktat Påverkade vitalparametrar Tecken till organsvikt

8 Stabil eller instabil patient SEPTISK CHOCK Patient där du misstänker svår sepsis eller septisk chocksvår SEPSIS Bestäm dig för om SEPSIS du upplever + patienten hypotension/ som stabil hypoperfusion/organdysfunktion eller instabil Använd MEWS Förhöjt laktat SEPSIS Påverkade vitalparametrar SIRS till följd av sannolik infektion Tecken till organsvikt DEFINITIONER

9 Behandlingsmål över tid 1 timma blodtryck: MAP >70mmHg (SBT >90mmHg) 24 timmar andningsfrekv: normal saturation: >93% hjärtfrekvens: normal timmar diures: >0,5 ml/kg/h laktat: sjunkande

10 Patientfall dag 1 Inkommer till akuten pga andningsbesvär Tid hjärtinfarkt, bypassop och ICD AF 30 SpO2 79 på luft - 94 på 15 liter O2 BT 85/60 Ingen takykardi Temp 35,7 MEWS 5

11 Vad misstänker man? 1. Hjärtinfarkt 2. Sepsis 3. Lungemboli 4. KOL 5. Lungödem

12 Lungödem? Hypoterm sepsis? Med tanke på bakomliggande hjärtsjukdom läggs patient på HIA Blododling och antibiotika ska utföras på HIA

13 Lab CRP 112 Krea 177 Laktat 5,1 LPK 2,7

14 Hur bedömer du patienten? 1. Stabil 2. Instabil 3. Vet ej

15 När är det dags för

16 MEWS Modified Early Warning Score Score Andningsfrekvens/min Puls/ min Systol bltr Temp C Medvetandegrad < < >130 < >200 Diures 0 ml/h < 20 ml/h <35 35, , ,1-38,5 >38,5 Nytillkommen förvirring < 35 ml/h Alert Reagerar på tilltal Stor urinprod Reagerar på smärta Reagerar ej

17 Indikation för IVA-kontakt/-vård Cirkulatorisk svikt (hypotension): Kvarstående systoliskt BT <90 mm Hg trots vätskebolus Metabol svikt (hypoperfusion): Stigande eller förhöjt laktat (alt BE <-5 mmol/l) trots vätskebolus Dålig perifer cirkulation (kalla extremiteter, marmorering, dålig kapillär återfyllnad) trots vätskebolus

18 Indikation för IVA-kontakt/-vård Respiratorisk svikt: Saturation <90% trots syrgas Bestående andningsfrekvens >30/min trots syrgas Annan organdysfunktion: Minskad urinproduktion Diures <200 ml efter 6 timmar eller 0,5 ml/kg/h Medvetandepåverkan/Motorisk oro fr a yngre, tidigare frisk patient Koagulopati

19 MIG-bedömning 2 timmar senare AF 30 Puls 63 BT 115/45 Temp 36,7 Sat 97 på 15 liter

20 MEWS Modified Early Warning Score Score Andningsfrekvens/min Puls/ min Systol bltr Temp C Medvetandegrad < < >130 < >200 Diures 0 ml/h < 20 ml/h <35 35, , ,1-38,5 >38,5 Nytillkommen förvirring < 35 ml/h Alert Reagerar på tilltal Stor urinprod Reagerar på smärta Reagerar ej

21 Laktat 3,4 Kissat 50 ml efter Furix Är odlad och insatt på antibiotika (Cefotaxim och Nebcina ca 2 tim efter ankomst till akuten)

22 Vad gör vi nu? 1. Byter antibiotika till Meronem 2. Ger mer vätska 3. Tar patienten till IVA 4. Går och fikar 5. Uppföljning efter 1 2 timmar

23 Behöver vätska för att hålla sin cirkulation Ny blodgas om en timme Ny MIG-bedömning om två timmar

24 Ny MIG-bedömning 2 h senare AF 28 Puls 69 BT 105/45 Temp 36,9 Sat 90%

25 Vad gör vi nu? 1. Till IVA 2. Mer vätska 3. Byta antibiotika 4. Diuretika 5. Ny bedömning om 1 2 timmar

26 Tas till IVA pga försämrad saturation Röntgenverifierad pneumoni Fått 1 liter Ringer på HIA Efter 5 timmar NIV så intuberas patienten

27

28 Mikrobiologisk diagnostik Blododla x 2 före första antibiotikados Generell delegation att alltid blododla före ivantibiotika på G

29 Mikrobiologisk diagnostik Odla från urin, sputum, svalg, nasofarynx, sår, abscess, likvor Dessa övriga odlingar får ej fördröja antibiotika! Överväg pneumokock- och legionellaantigen i urin

30 Antibiotika: Vid oklart fokus ge Cefotaxim 1-2 g iv (alt piperacillin/tazobactam 4 g iv) + aminoglykosid 4-5 mg/kg iv (2 mg/kg vid oliguri/anuri) snarast efter odlingar. Vid meningit ge Meronem 2 g iv (+ Betapred 8 mg iv före antibiotika). Vid misstanke om multiresistenta bakterier och/eller immunsuppression diskuteras behov av kompletterande antibiotika med infektionsläkare.

31

32 Behandlingsmål Antibiotika ska vara givet (helst inom 30 min) Systoliskt BT 90 mmhg, MAP 70 mmhg, Saturation 93% Standardvårdplan ska påbörjas på de enheter där denna är införd

33

34 Behandlingsmått Sjunkande laktat Diures > 0,5 ml/kg/h (utan diuretika).

35 Dag 2 Minskad diures MAP 65 med hög dos noradrenalin SVO2 75 UKG visar EF 30% Laktat stigande CRP 344

36 Vad gör vi nu? 1. Steroider 2. Dialys 3. Xigris 4. Byta antibiotika 5. Infektionskonsult 6. Flytta patient till större sjukhus

37 Steroider Xigris Simdax Dobutamin Beslut om att starta dialys Infektionskonsult

38

39

40 Dag 3 Viss förbättring Noradrenalin i nedtrappning Laktat normaliserat Xigris pågår Dialys pågår Växt av pneumococker

41 Dag 4 Minskat respiratorstöd Minskat vasopressorstöd

42 Dag 5 Börjar kissa Dag 7 - Track Dag 14 - Dekanylerad Dag 15 - Till avd

43 Instabil patient men diagnosen blev ej svår sepsis Sätt ut antibiotika om diagnosen bakomliggande infektion kan avskrivas!

44

45 Fas 1A: Stabil patient första timman A-B-C-D-E Syrgas Vätska Odlingar Antibiotika Rutinprover Vårdnivå Behandlingsmål Bedömning Vid försämring överväg MIG-kontakt samt skifte till instabilt spår

46 Fas 2A: Stabil patient timma 1-6 Vårdnivå Övervakning Vätskebehandling Febernedsättande läkemedel Värdera labsvar Leta fokus - Source control Antibiotika Läkemedel Behandlingsmål Bedömning

47 Stabil patient - ej tecken till svår sepsis/septisk chock Värdera fokus och välj antibiotika enl empirisk antibiotikaterapi. Vid oklart fokus ge: Bensylpc 1-3 g iv + aminoglykosid (Nebcina) 4 5 mg/kg iv, dosförslag: yngre/njurfriska 320 mg äldre/njursjuka mg

48 Diagnossättning av svåra infektioner Se ny riktlinje på Medicinska riktlinjer/ Infektionssjukdomar/Sepsis och Septisk chock/ Sepsis akut handläggning/

49 Syfte För att kunna analysera förekomsten av svår sepsis och septisk chock men också för att förbättra diagnossättning och klassificeringen av dessa tillstånd.

50 Grundprincip 1. Koda infektionen först 2. Lägg därefter till orsakande agens som första bidiagnos (om det inte ingår i infektionsdiagnosen, ex pneumokockpneumoni) 3. Lägg sist till R65.1 eller R57.2 om sjukdomen uppfyller kriterierna för svår sepsis eller septisk chock. Observera att dessa diagnoser ej baseras på om positivt blododlingsfynd kan påvisas eller ej

51 Exempel

52 Standardvårdplan

53 Antibiotikaval vid sepsis

54 Är det svårt att välja antibiotika vid svår sepsis? 1. Ja 2. Nej 3. Kan ej avgöra det

55 Att fatta beslut om antibiotikaval vid svåra infektioner

56

57 VÄRDEN Sannolikt FARMAKODYNAMIK fokus (och därmed patogener) Infektionens svårighetsgrad Underliggande sjukdomar, inkl allergi Antibiotikaval? VÄRLDEN Sjukhusvård Epidemiologi ANTIBIOTIKA & BAKTERIER Tidigare antibiotikatryck Kända odlingsresultat

58 Vanligaste bakteriefynd vid Samhällsförvärvad sepsis S. aureus E. coli Pneumokocker Sjukhusförvärvad sepsis Som samhällsförvärvad + Enterokocker Fler G- tarmbakterier Pseudomonas

59 AMINOGLYKOSID - Nebcina Tillägg vid tecken till svår sepsis/septisk chock 1. Bred täckning - gardering vid oväntad resistens (ESBL mm.) 2. Snabb koncentrationsberoende bakterieavdödning

60 Empirisk antibiotikabehandling svår sepsis/septisk chock på akuten Pneumoni UVI Meningit Fasciit Bukfokus Oklart fokus cefotaxim + erytromycin + tobramycin cefotaxim + tobramycin meropenem meropenem + Klindamycin + tobramycin pip/taz alt. cefotaxim + metronidazol alt. meropenem cefotaxim + tobramycin + tobramycin + kortison

61 Kontakta infektionsläkare vid svår sepsis/septisk chock!

62 Antibiotikastrategi Öka träffsäkerheten i antibiotikavalet Omvärdera antibiotika dagligen Minska onödig antibiotikaförskrivning Smalna av/ avbryt antibiotikabehandlingen så snart som möjligt

63 FÖRBJUDET Att ordinera antibiotika utan att undersöka patienten och ta adekvata prover och odlingar

64 Source control

65 Source control Dränera infektionsfokus när så är möjligt, exempelvis avstängd pyelit septisk artrit abscess empyem Vid nekrotiserande fasciit är snabb kirurgisk revidering av vital betydelse

66 LEX MARIA SEPSIS

67 Fall 1 76 årig kvinna Sökte vårdcentral pga trötthet och yrsel Noterades lågt blodtryck, högt CRP Remiss till CLV Malignitet? Blodsjukdom? Infektion?

68 Ambulans till akuten Vätska Syrgas

69 Akuten Triage till gul (läkare inom 1 timme) Blodprov och blododling togs.

70 Läkarbedömning Sepsis Meningit? Pneumoni? Systoliskt blodtryck 90-70

71 Anestesikonsult Ingen MIG-begäran Råd om blod/vätsketillförsel Blodtrycket bättre och beslut om vård på avd.

72 Antibiotika ordinerades på akutjournalen Laktat 3,49

73 Antibiotika inte given på akuten ingen uppfattar att ordination är gjord Jouren ordinerar även antibiotika i Cosmic Patienten till röntgen och sedan till avd Antibiotika ges på avdelningen 5 timmar efter inkomst. BT vid ankomst till avd 70/50

74 Efter 2 timmar på avdelningen kontaktas anestesijouren som tar över patienten till IVA

75 Kreatinin stiger och dialys påbörjas Bedöms som en mjukdelsinfektion Myelomdiagnos ställs

76 Slutresultat Kronisk dialys

77 Vad tycker du? 1. Det är sånt som händer 2. Jag hade skrivit Synergi 3. Läkarna ska informera bättre om vad som hänt 4. Det här händer aldrig på mitt sjukhus

78 Orsaker Triagering enligt riktlinjer men missar en svårt sjuk patient MIG bedömning gjordes ej Antibiotikaordination oklart genomförd Oklart hur akutjournalen används på bästa sätt

79 Åtgärdsförslag Översyn av triagering Förbättrad kommunikation ISBAR Tydligare begäran om MIG Struktur i teamarbete på akuten Sepsisriktlinjer Riktlinjer angående akutjournalen Använda Cosmic på akuten

80 Socialstyrelsen Läkaren på akuten bedömde inte patientens tillstånd innan patienten åkte till avdelningen Inga instruktioner om övervakning och åtgärder om patienten inte förbättrades. Ny kontakt med anestesiläkare Bättre beslutsprocess Det kan inte uteslutas att handläggningen orsakade den kroniska njurskadan.

81 Lex Maria Antibiotika försenad Översyn av triagering Förbättrad kommunikation Tydligare begäran om MIG Struktur i teamarbete på akuten Sepsisriktlinjer Riktlinjer angående akutjournalen Använda Cosmic på akuten Försämring på vårdavd Rutiner för MEWS Sepsisriktlinjer Rutiner för rapportering Bättre triageprotokoll Förbättrad kommunikation

82 Lex Maria Magsjuka sen ankomst till akuten Kompetensutveckling Sepsisriktlinjer Identifiering av sepsis Sen diagnos av infektionsfokus Kommunikation Utbildning MEWS Kognition och beslut

83 Lex Maria Försämring på avdelning Teamsamarbete Kommunikation Sepsisriktlinjer

84 Sammanfattning Teamsamarbete Kommunikation Rapportering Kognition och beslut Sepsisriktlinjer Kompetensutveckling Triagering MEWS Riktlinjer angående akutjournalen Använda Cosmic på akuten

85

86 Förbättrad sepsisvård Utvärdera Förbereda Behandla Medvetenhet Insikt Identifiera

87 Förbättrad sepsisvård Utvärdera Förbereda Behandla Medvetenhet Insikt Identifiera

88 Förbättrad sepsisvård Utvärdera Förbereda Behandla Medvetenhet Insikt Identifiera

89 Bristande kognition Försenad insikt Bristande ledarskap Bristande kommunikation

90 Teamarbete

91

92 Teamarbete Kommunikation Samarbete Fördelning av arbetsuppgifter Koordination Ömsesidigt stöd Ledarskap

93

94 Teamarbete Traumateam HLRteam Stroketeam Mottagande team Sepsisteam??

95

96 TRAUMATEAM ATLS IVA operation röntgen övervakningsavdelning Standardiserad undersökning -EKG -labprover PCI hjärtövervakning TRIAGE strukturerad diagnostik vätska, O 2, antibiotika Tidig IVA-kontakt IVA IVA vårdavdelning Vårdavdelning

97 Tack för att du kom hit idag!