BAS Att identifiera patient med risk att utveckla svår sepsis

Transkript

1 BAS Att identifiera patient med risk att utveckla svår sepsis Utbildningsprogram Länssjukhuset i Kalmar 2011/2012

2 Patientfall Man, 72 år. Hypertoni. Lindrig angina pectoris Utskriven från sjukhuset fyra dagar tidigare efter en mindre stroke utan sequele Sedan två dygn kräkningar och diarré Ramlade på golvet hemma, pratade osammanhängande Hustrun ringde på ambulans kl. 18:30

3 Patientfall forts Saturation i ambulansen 88 %, BT 100/65 Är fortsatt konfusorisk Blir på akutmottagningen bedömd som gastroenterit samt ev. ny stroke Akut CT-skalle visar ingenting nytillkommet Läggs på vårdavdelning med diagnosen gastroenterit

4 Patientfall forts. Ordineras 1000 ml Ringeracetat som kopplas fyra timmar efter inkomst, planerad infusionstid = åtta tim Är 12 timmar efter inkomst okontaktbar, blåmarmorerad över benen och nedre delen av buken samt har blodtryck som knappt är mätbart Omedelbar kontakt med IVA. Patienten överflyttas akut

5 Patientfall forts. Är vid ankomsten till IVA okontaktbar, gråblek och kallsvettig BT 70/40, förmaksflimmer 140/min, saturation 78 %, andningsfrekvens 42/min. 100 ml urin vid KAD-sättning. P-Laktat 14. Temp 36,2 Får snabb infusion vätska, intuberas, kopplas till ventilator. Genomodlas, får antibiotika

6 Patientfall forts Stiger inte i blodtryck, får mera vätska samt inotropi Akut röntgen pulm visar stort högersidigt infiltrat Trots alla insatser går patienten Ad mortem efter sex timmars intensivvård Blododling visar växt av pneumokocker

7 Sepsis Sepsis är en klinisk diagnos som beror på en svår bakteriell infektion Exempel kan vara pneumoni, urinvägsinfektion, intraabdominell infektion, mjukdelsinfektion och abscess

8 Svår sepsis / Septisk chock Uppkommer när kroppens försvarssystem inte räcker till och infektionen sprider sig i hela kroppen

9 Förekomst av svår sepsis och septisk chock 100/ invånare På LSK cirka 150 per år ~1 patient varannan dag

10 Mortalitet vid septisk chock 50 % fram till slutet på 90-talet Med modern handläggning och snabbt insatta motåtgärder kan mortaliteten halveras!

11 Vad händer i kroppen vid svår sepsis och septisk chock? Bakterier och bakterietoxiner aktiverar ett flertal försvarssystem i kroppen Inflammationsbefrämjande ämnen frisätts Koagulationen aktiveras Artärsystemet dilateras och kärlväggarna börjar läcka

12 Vad händer i kroppen vid svår sepsis och septisk chock? Blodtrycksfall och vätskeförluster Nedsatt vävnadsgenomblödning och syrebrist Kroppens organ börjar svikta En ond cirkel har utvecklats

13 Symtom och klinik Buksmärta är vanligt, kan vara det patienten söker för Kräkning och/eller diarré är också vanligt. Kan misstolkas som gastroenterit Konfusion/motorisk oro är känsliga indikatorer. Kan misstolkas som stroke Frossa Sänkt allmäntillstånd Hittad på golvet

14 Jämförelser med andra akuta sjukdomstillstånd Akut hjärtinfarkt (Time is muscle) Trauma patienter (Golden hour) Rädda hjärnan projektet

15 Det centrala budskapet För att rädda patienter med septiska sjukdomstillstånd måste vi, precis som vid akut hjärtinfarkt, trauma och cerebrala katastrofer agera snabbt och systematiskt! Åtgärderna under de första sex timmarna är avgörande! The golden hours En förutsättning är att vi kan identifiera patienter med sepsis, svår sepsis och septisk chock.

16 Tidiga varningssignaler Lågt/Sjunkande Hög/Ökande Låg/Sjunkande Hög/Stigande Hög/Tilltagande Mental påverkan Blodtryck Andningsfrekvens Saturation Pulsfrekvens Feber Förvirring

17 BAS Patienter med misstänkt akut infektionssjukdom som har: Blodtryck Andningsfrekvens Saturation < 90 mm Hg och/eller > 30/min och/eller < 90 % utan syrgastillförsel är riskpatienter och ska handläggas skyndsamt!

18 Intuition trots normal BAS Känslan av att något är allvarligt fel Personal är allvarligt bekymrad över en förändring av patientens tillstånd är en tillräcklig anledning att kontakta ansvarig läkare

19 Systoliskt BT < 90 mm Hg Systoliskt blodtryck under 90 är ett sent tecken. Försämring (utveckling av manifest chock) kan inträffa snabbt!

20 Andningsfrekvens > 30/min Förhöjd andningsfrekvens är ett tidigt tecken vid svår sepsis AF > 30 är en mycket känslig markör för svår sjukdom

21 Saturation < 90 % utan extra O 2 Är tecken på sviktande organsystem! Respirationen och/eller cirkulationen sviktar Nytillkommen låg saturation är tecken på ett mycket allvarligt tillstånd!

22 Syftet med BAS Syftet med BAS är inte att hitta alla patienter med svår bakteriell infektion Syftet är att hjälpa oss att inte missa dem som uppvisar fysiologiska tecken på att ha en svår bakteriell infektion, men som vi kanske primärt inte uppfattar som så svårt sjuka Tidigt ge adekvat behandling med tydliga målvärden

23 Tanken med BAS BAS ska användas av hela vårdkedjan från primärvård - ambulans- akutmottagning-vårdavdelning Registrering görs av undersköterska/sjuksköterska Bedömning och åtgärd görs av läkare IVA-läkare kontaktas om behandlingsmål ej uppfyllts

24 Läkaren får avgöra orsaken Hälften av alla patienter som slår i BAS har sepsis/septisk chock All BAS är alltså inte sepsis, men finns det ingen annan uppenbar förklaring är rekommendationen att man alltid behandlar en sådan patient som en potentiellt svår infektion även om det finns andra symptom eftersom svår sepsis har många ansikten

25 Handläggning av BAS patienter vid misstanke om sepsis Omedelbar kontakt med ansvarig läkare som bedömer om sepsis är rimligt alt. annan diagnos Syrgas via mask 2 x PVK Odlingar: (Blod x2, Urin, Nasopharynx, Sår) Blodprover enl. sepsispaket i cosmic

26 Handläggning av BAS patienter vid misstanke om sepsis Antibiotika snarast i samråd med infektionsjour Ringeracetat cirka 20 ml/kg, givet på maximalt 60 minuter KAD Terapikontroll avs. blodtryck, andningsfrekvens och saturation Upprepa mätningarna enl. läkarordination!

27 Behandlingsmål av BAS patienter Saturation >92 % Blodtryck Andningsfrekvens >100 mmhg < 30/minut

28 Behandlingsmål av BAS patienter Patienten skall ha en etablerad diures som tecken på tillräcklig cirkulation Om dessa mål inte uppnås inom 1 timme skall ansvarig läkare omedelbart ta kontakt med IVA-jour Om patienten är stabiliserad inom 1 timme: Fortsatt handläggning av ansvarig läkare med stöd av infektionsjour

29 Vilka patienter ska screenas? Alla patienter som kommer till akuten Vid alla ambulanstransporter I samband med inskrivning på avdelning Upprepat dagligen. Avsteg enl. lokal rutin Vid all försämring (klinik, lab, subjektivt...) Sunt förnuft gäller alltid!

30 Dokumentation Viktigt att dokumentera i Cosmic - Mätvärden - Ev åtgärder

31 Uppföljning I samband med månatliga journalgenomgångar enligt metoden Global Trigger Tools (GTT) kommer även tillämpningen av BAS att granskas

32 Vid frågor kontakta: Karin Falk Sten Borgström Jonas Bonnedahl , , ,