Sepsis, svår sepsis och septisk chock

Transkript

1 Sepsis, svår sepsis och septisk chock Diagnostik och biomarkörer Bengt Gårdlund, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 2012

2 Sepsis continuum Sepsis Svår sepsis Septisk chock Systemreaktion på en infektion Sepsis med minst ett sviktande organsystem Svår sepsis med lågt blodtryck eller hypoperfusion trots vätska

3 Incidens i Sverige Svår sepsis Septisk chock Dödlighet 1.000

4 Antibiotika

5 Per-Magnus Niklasson 1975

6 Överlevnad - tid till antibiotika Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation Överlevnaden minskar med 7,6% för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling! Bilddesign Magnus Brink Kumar, Crit Care Med, 2006

7 TRIAGE - ADAPT Ofri luftväg Inspiratorisk stridor SpO 2 <90% med O 2 AF >30 eller <8 RR >130 eller OR>160 SBT<90 Medvetslös Krampanfall 0 min 15 min Misstänkt Turordning infektion: Turordning Röd vitalhistoria SpO 2 <90% utan O 2 AF >25 Puls >120 eller <40 Vaknar av smärtstimuli Akut desorienterad Orange vitalhistoria Temp: hög eller låg temperatur Allmänt: frossa, perifer kyla, nackstyvhet, SpO 2 <95% utan CVK, O 2 urinkateter, SpO 2 >95% utan O 2 Hud: petechier, AF sår 8-25 Puls Hjärta: >100 eller blåsljud <50 Puls Lungor: hosta, rassel Buk: hård, ömmande Vaknar av röststimuli Alert Riskfaktorer: immunsuprimerande läkemedel (kortison, cytostatika, mm.), diabetes, missbruk Gul (alkohol, vitalhistoria iv. narkotika), Ej röd, allvarlig orange eller kronisk gul vitalhistoria sjukdom Akutteam - Livshot Akutteam- Monitorering Bilddesign Magnus Brink Aktuell Tillsyn sjukhistoria: symtom Standard från urinvägar, luftvägar, mjukdelar mm.

8 Biomarkörer inom infektion Diagnostisk markör Markör för risk Markör för svårighetsgrad Markör för prognos Markör för att följa behandlingseffekt

9 Diagnostisk markör Önskemål: Markör som med 100 % sensitivitet och 100% specificitet identifierar patienter som: 1. Behöver antibiotikabehandling (diagnostik) 2. Behöver sjukhusvård (risk/svårighetsgrad) 3. Behöver intensivvård (svårighetsgrad) Men den ska vara snabb och billig också

10 Diagnostisk markör för sepsis X ska vara förhöjd vid sepsis X ska ha högt diagnostiskt värde X ska ha bättre diagnostiskt värde än de vi har X ska påverka beslut om behandling X ska påverka överlevnad/los X ska ha en relevant biologisk funktion

11 Diagnostisk markör Sensitivitet eller specificitet? Screena en population med låg prevalens Ex: 99% sensitivitet och 90% specificitet på en population med 0.1% prevalens Identifiera livshotande tillstånd

12

13 Hausfater P Crit Care 2007

14 Diagnostisk markör Sensitivitet eller specificitet? Vilken population gäller det? prevalens? pretest vs posttest probability

15 Procalcitonin

16 Procalcitonin Stor interindividuell spridning Högt vid alla typer av chock Högt vid ischemi och leversvikt Högt vid trauma/kir olika cutoff kir/med? 11 resp 1ng/ml Påverkas av njurfunktionen olika cutoff för njursvikt ej njursvikt? 2,6 resp 0,8 Respiratorpneumoni ej diagnostiskt Ej känslig för svampsepsis Dålig på IVA-komplikationer

17 RCT: Procalcitonin-guided antimicrobial chemotherapy in the intensive care unit: a randomized trial of 1200 patients (PASS study) Jensen et al opubl

18 Randomisering till PCT-styrd antibiotika/diagnostik algoritm eller standardbeh utan PCT PCT >1 eller ej sjunkande 10%/d N=1200 Resultat Ingen skillnad 28 d mortalitet PCT-gruppen: Mer ICU-dagar och mer respirator p < Mer njursvikt Längre antibiotikatider Mer bredspektrumantibiotika och svampbeh

19 Procalcitoninanalys tillför det något? Snabbt stigande värden kan tala for okontrollerad infektion och risk for dålig prognos. Snabbt sjunkande värden kan tala för terapisvar och god prognos. Rekommendation: PCT bör inte rutinmässigt analyseras på patienter med misstänkt infektion. Vid svår bakteriell infektion där diagnosen ar uppenbar behöver inte PCT analyseras. Analyser av PCT kan ge vägledning vid bedömning av patient med oklart tillstånd där man misstänker att en svår bakteriell infektion kan föreligga. Sjunkande värden kan vara ett stöd för avslutande av ab

20 supar (soluble urokinase plasminogen activator receptor)

21

22 supar (soluble urokinase-type plasminogen activator receptor) Koch A 2011

23 178 biomarkers i 3370 studier 159 utvärderade i kliniska studier 34 utvärderade för sepsis

24

25

26 Diagnostiken av sepsis är lika komplicerad som sjukdomen