Arbetsprovets sensitivitet och specificitet vid låg hjärtfrekvens

Transkript

1 Arbetsprovets sensitivitet och specificitet vid låg hjärtfrekvens Lena Forsberg ST-läkare, med. dr. Karolinska Solna

2

3

4

5 Innehåll Sinusknutan Hjärtfrekvens i vila och arbete Estimering av HF max HF max och läkemedel Hjärtfrekvensen och diagnostik av CAD Hjärtfrekvensreaktion och prognos Kronotrop inkompetens Förmaksflimmer

6 Sinusknutan Höger förmak Sulcus terminalis, nära vena cava superiors mynning Avlång struktur mm Försörjs av RCA Sympatikus (nyfödd) -> vagus (äldre) Variation i autonom tonus Olika cellsamlingar som styr.

7 Hjärtfrekvensen i vila HF i vila 60-80/min Kvinnor + 2-7/min Mått på autonom funktion Kontinuerligt ökad mortalitet med stigande HF <75-85/min en föreslagen gräns Jouvan et al NEJM 2005

8 Reglering av hjärtfrekvens i vila N. Vagus Intrinsic heart rate ü sinusknutans inneboende frekvens om det inte finns stimuli från vagus eller sympatikus ü 100/min Sympatikus 1. Nerv 2. Cirkulation

9 Hjärtfrekvensökning vid arbete Herdy et al Rev Bras Esport 2003

10 Max hjärtfrekvens vid arbete Viktig variabel vid vårt arbetsprov! Ett kriterium för att vi ska ha en konklusiv undersökning Men varför gränsen 85%? Är 85% av HF max bättre än andra faktorer för att bedöma om adekvat ansträngd patient? Ger också prognostisk och diagnostisk information!

11 Hjärtfrekvensreaktion vid arbete Påverkas av många faktorer Vilken testmetod Personens ålder HF max minskar med 0,6-0,8 /år Träningsvana HF max påverkas ej Nyligen inaktivitet Hjärtsjukdom Läkemedel Omgivningsfaktorer (temperatur, luftfuktighet) Motivation

12 Varför minskar HF max med ålder? Minskning av den inneboende hjärtfrekvensen Minskad känslighet för adrenerg stimulering Christou et al J Appl Physiol, 2008

13 Beräknad maximal hjärtfrekvens Stor variation mellan individer Traditionellt 220 ålder Fox et al 1971 SEE 7-12 slag/min Baserat på 220 individer <55 år, mest män Grund för prognostisk information och kliniska beslut Underskattar HF max med stigande ålder, stämmer bäst vid 20-års ålder Nes et al Scand J Med Sci Sports 2013

14 208 0,7 x ålder

15

16 Formel Fox vs Takeda 762 personer år, medel 34 år Arbetsprov som ramptest med cykel och VO2 Am J Hum Bio 2013

17 Fox 220 ålder Tanaka 208 0,7 x ålder

18 Ca 95% av de estimerade HF max kommer att falla inom intervallet ±22 slag/min runt det faktiskt uppmätta HF max Slutsatsen blir att ingen av ekvationerna ger ett precist estimat av HF max

19 Maximal hjärtfrekvens Kvinnor vs. män Kvinnor Män 197 0,8x ålder 204 0,9x ålder Ahmed et al Med Sci Sports Exerc 2017

20 85% av max hjärtfrekvens traditionell vs. könsanpassad Ahmed et al Med Sci Sports Exerc 2017

21 Fråga till expertgruppen! Är 220 ålder den optimala ekvationen för att skatta maximal hjärtfrekvens eller ska vi arbete efter en annan ekvation?

22 Läkemedel och hjärtfrekvens Låg slutpuls där betablockad kan bidra Vila Max arbete Betablockad Metoprolol, bisoprolol ê ê Digitalis Digoxin ê Kalciumflödeshämmare Verapamil, diltiazem ê ê

23 Hur påverkar betablockerare HF max 337 patienter med känd CAD Stresseko på treadmill 3 grupper Ingen BB Utsatt BB 12-24h före us Inget uppehåll med BB Resultat Ingen BB vs. uppehåll BB ingen skillnad i HFmax BB vs ingen BB vs uppehåll BB signifikant lägre 35% av undersökningarna i BB bedömdes inkonklusiva 5% i Ingen BB, 9% i uppehåll BB Godlasky et al J cardiopulmonary rehabilitation and prevention 2018

24 Klinisk betydelse av HF max vid betablockad?

25 Klinisk betydelse av HF max vid betablockad? Samma mortalitetsökning som ses vid <85% hos patienter utan betablockad ses <65% av HF max hos patienter med betablockad.

26 Hjärtfrekvens och diagnostik av CAD

27 Am Heart J 2001

28

29 Betablockerare & HFmax<85% Hos patienter med betablockerare högre förekomst av CAD. Korrelation till pretest probability? Lägre sensitivitet avseende ST-sänkning när HF max ej uppnås, 44% Högre specificitet för CAD med >1 mm ST-sänkning när 85% av HF max ej uppnås, 81% En sammanvägning av information från arbetsprovet bevarar diagnostisk prestanda! Bröstsmärta, arbetsförmåga

30 Ingen betablockad, HFmax <85% Kronotrop inkompetens Högre förekomst av CAD, 49 vs 64%. Lägre sensitivitet än referensgrupp, 58% vs 50%. Högre specificitet (86%) för CAD med >1 mm ST-sänkning när HF max <85% En sammanvägning av information från arbetsprovet bevarar diagnostisk prestanda! Bröstsmärta, arbetsförmåga

31

32

33

34 Hjärtfrekvensreaktion och prognos

35 Lauer et al JAMA 1999

36 Kronotrop inkompetens Definition: <85% av predikterad HR max Minskad känslighet hos sinusknutan för sympatikusstimulering Genes Farmakologiskt (betablockad), Koronarinsufficiens, Sjuk sinusknuta Predikterar ökad risk för hjärtkärlhändelser och total mortalitet oberoende av ålder, arbetsförmåga, riskfaktorer och ST-T-förändringar vid arbetsprov

37 Kronotropt index = HR reserve Normalt 1.0 (95%CI ) Ø Sänkt <0.8 (inte betablockad) Ø Betablockad <0.62 Ø Tar hänsyn till ålder, hjärtats vilofrekvens Kronotrop index justerad RR 2.2 (95%CI , p>0.001) Lågt kronotropt index medför risk för mortalitet likvärdig med defekt på scint. HF max HF vila Beräknad HF max HF vila Laurer et al JAMA 1999, Azarbal et al JACC 2004

38 Kronotropt index vs perfusionsdefekt Lauer et al JAMA 1999

39 Handen på hjärtat! Använder du dig av kronotropt index? Ja, alltid! Ibland när jag ser att patienten inte når 85% av predikterad max hjärtfrekvens Nej, aldrig

40 Handen på hjärtat! Finns kronotropt index automatiskt uträknat i ditt arbetsprovprogram? Ja! Nej! Vet ej ska gå hem och kolla!

41 Heart rate recovery (HRR) Sänkning av hjärtfrekvensen under den första minuten efter arbete Parasympatikus reaktivering Patologiskt: stående med aktiv återhämtning <12 slag den första minuten Liggande </=18/min <22/min om 2 min efter arbete Prognostisk markör Mortalitet RR för mortalitet 3.9 (95% CI 2,9 5,3, p<0,001) Cole et al NEJM 1999 Watanbe et al Circulation 2001

42

43 Handen på hjärtat! Använder du dig av heart rate recovery? Ja, alltid! Ibland, tittar jag på detta värde för att skapa mig en total bedömning Nej, aldrig

44 Handen på hjärtat! Finns heart rate recovery automatiskt uträknat i ditt arbetsprovprogram? Ja! Nej!

45 Fråga till expertgruppen! Bör vi använda oss av heart rate recovery och kronotropt index i större utsträckning?

46 Sammanfattning Inte självklart att 220 ålder är den mest lämpliga ekvationen Arbetsprovet och HFmax <85% Högre förekomst av CAD ± BB. Lägre sensitivitet, 50%, men högre specificitet, 86%, vid HF max Tillägg av arbetsförmåga och bröstsmärta bevarar diagnostisk prestanda Arbetsprovet och BB HF max <85% mycket låg sensitivitet, 44% (ST-sänkning) Om >1 mm ST-sänkningar hög specificitet 81% Tillägg av arbetsförmåga och bröstsmärta bevarar diagnostisk prestanda Vid h uppehåll av BB före arbetsprov nås samma HF max som vid ingen BB Hjärtfrekvensreaktion prognostisk info HF vila, HF max, kronotropt index, HR recovery, Vid BB sämre prognos om HFmax <65%, kronotropt index <62%

47 Tack för uppmärksamheten! Frågor!