Handledarsida. Två remisser till arbetsprov

Transkript

1 Handledarsida Två remisser till arbetsprov Del 1 Remisstexterna är generellt bra och fokuserade kring patientens besvär. Det finns en tydlig uppdelning mellan anamnes och status. I anamnesdelarna får man information om sympom (när, var och hur), duration och bakomliggande riskfaktorer. Statusdelen är hjärtfokuserad och man har också tagit EKG, bedömt det och jämfört med äldre EKG. Remisstexterna är sammanfattningsvis inte onödigt långa och de fokuserar bägge två på hjärtat (som ju är det som skall testas!). En mening på slutet om hur man som remittent själv bedömer risken för koronarinsufficiens är värdefull. I fallet med Zaras remiss kan det vara bra att i remisstexten kommentera om det föreligger tolkbehov (anges åtminstone i Linköping i separat ruta när man skickar remissen, dock bra att även kommentera det i texten!) samt bekräfta att patienten faktiskt vet hur man cyklar. Som kommentar kan sägas att arbetsprov är en potentiellt farlig undersökning och en fullgod kommunikation med patienten (med eller utan tolk) är helt nödvändig för att kunna genomföra undersökningen så säkert som möjligt. Vad gäller frågeställningarna så är de inte bra, å andra sidan räddas de av remisstexterna där man åtminstone mellan raderna helt och fullt förstår vad man undrar. Frågeställningen Tacksam arbetsprov är inte försvarbar, inte heller frågeställningen Annat?. Optimal frågeställning i bägge patientfallen hade varit Hållpunkter för koronarinsufficiens?. Ett arbetsprov är alltid HÖGST vägledande och ALDRIG säkert diagnostiskt på frågeställning koronarinsufficiens. Av den anledningen är Koronarinsufficiens? eller som i exemplet här Kärlkramp? inte möjliga att besvara, men ingen bråkar förstås om detta! Del 2 Centrala begrepp i uppgiften är sensitivitet, specificitet, prevalens (pre-test probability), NPV och PPV. För att överhuvudtaget kunna prata om dessa begrepp behöver vi en sjukdom vi vill testa för, en undersökningsmetod som kan utfalla (endast) som positiv eller negativ, och en population (prevalens) eller en patient (pre-test probability). Nedan är undersökningen arbetsprov på frågeställning koronarinsufficiens, där vi för enkelhets skull antar att den kan utfalla som JA/NEJ, sensitivitet 50 % och specificitet 90 %. Patientkohort eller patient framgår av sammanhanget. NPV (negativt prediktivt värde) är sannolikheten att patienten verkligen är frisk om undersökningen utfaller negativ. PPV (positivt prediktivt värde) är på samma sätt sannolikheten att patienten verkligen är sjuk om undersökningen utfaller patologisk.

2 Väsentliga poänger med denna uppgift är: Sensitivitet och specificitet beror (i princip) endast på själva undersökningen, inte på vem eller vilka man testar. För klinikern/remittenten är det egentligen mer väsentligt att vara bekant med begreppen PPV och NPV och att dessa, förutom att bero på sensitivitet och specificitet, dessutom beror på sjukdomens prevalens (att för en enskild patient jämställa med pre-test probability). En given undersökning kan vara utmärkt för patient A (lämplig pre-test probability) men värdelös för patient B (olämplig pre-test probability). För Zara, med HÖG risk för koronarinsufficiens, skall man välja en undersökning med HÖG sensitivitet. För Simon, med mycket LÅG risk för koronarinsufficiens, skulle man behöva en undersökning med närmare 100% specificitet för att tillföra något. Arbetsprov är en BRA undersökning på RÄTT patient. Med en pre-test probability mellan % (guidelines, går att räkna fram!) tillför undersökningen något oavsett hur den utfaller. Nedan följer utförligt resonemang om hur man kan/bör resonera, självklart kan man inte förvänta sig att studenterna presterar motsvarande. Det är lämpligt att de åtminstone på något sätt räknar ut NPV för Zara och Simon och utifrån dessa konstaterar att undersökningarna mycket riktigt inte borde utförts. Ur guidelines kan man använda följande tabeller för att få en känsla för hur man kan resonera:

3 Det är fullt möjligt att använda färdiga formler för PPV och NPV, men det finns då hög risk för att man faktiskt inte förstår vad det är man gör. Bättre är att utgå från till exempel 100 st patienter av typ Zara resp. Simon. Låt oss börja med Zara: Utifrån remissen bör vi tänka att det är relativt hög risk att Zara har koronarinsufficiens. Låt oss säga att vi bedömer pre-test probability till 80 % (en subjektivt skattad siffra utifrån massiv hereditet, bestickande rökanamnes och typiska symtom, viss ledning av tabellerna ovan). Av 100 st patienter som Zara kommer då 80 st att faktiskt ha koronarinsufficiens, 20 st kommer inte att ha det. Nedanstående bild illustrerar kalkylerna.

4 Låt oss börja med de 80 st sjuka Zara: Sensitiviteten på arbetsprov är ca 50 %, dvs. 40 st arbetsprov kommer att utfalla som sant patologiska. Resterande 40 kommer att utfalla som falskt normala. Alltså: 40 st sant sjukförklarade, 40 st falskt friskförklarade. I den andra gruppen med 20 friska patienter kommer vi att friskförklara 18 st (specificiteten är 90 %), resterande 2 st blir falskt sjukförklarade. Sammanfattningsvis har vi 40 sant sjukförklarade, 40 falskt friskförklarade, 18 sant friskförklarade och 2 falskt sjukförklarade. Läkaren på vårdcentralen får (i princip) svaret att man inte sett tecken till koronarinsufficiens. Patienten måste då vara bland de = 58 st som friskförklarats. Sannolikheten att Zara är sant friskförklarad är 18/58, dvs drygt 30 % (NPV). Sannolikheten att hon är sjuk är (resterande) knappa 70 %. Om vi istället leker med tanken att arbetsprovet utfallit patologiskt skulle sannolikheten för att Zara var sjuk på motsvarande sätt bli 40/42, dvs ca 95 % (PPV). Sammanfattningsvis uppskattar vi Zaras risk för koronarinsufficiens till 80 % FÖRE arbetsprovet. Beroende på om undersökningen utfaller normal eller inte får vi en sannolikhet EFTER arbetsprovet som är ca 70 % (normalt prov) respektive ca 95 % (patologiskt prov). Inte i något av fallen har vi påtagligt vässat vår diagnostik. Zara har redan från början så hög sannolikhet för koronarinsufficiens att en undersökning som arbetsprov, med dålig sensitivitet, inte tillför något till utredningen. Remiss till kardiolog hade varit (och är fortfarande) lämpligare, därifrån hade man med Zaras anamnes valt en undersökning med mycket högre sensitivitet. I fallet med Simon så tänker vi LÅG risk för sjukdom redan från början, framförallt

5 utifrån låg ålder men också utifrån för kärlkramp atypisk anamnes. Låt oss säga att hans pretest probability är ca 4 % (huvudsaken är att det är en rejält låg siffra; siffran 4 % är vald därför att det blir enkelt att räkna på). På samma sätt som för Zara kan vi resonera för Simon (kalkylerna utelämnas): Sammanfattningsvis uppskattar vi Simons risk för koronarinsufficiens till 4% FÖRE arbetsprovet. Beroende på om undersökningen utfaller normal eller inte får vi en sannolikhet EFTER arbetsprovet som är ca 2 % (normalt prov) respektive ca 17 % (patologiskt prov). I bägge fallen är det klart osannolikt att Simon har koronarinsufficiens. Simon har redan från början så låg sannolikhet för koronarinsufficiens att en undersökning som arbetsprov, trots hög specificitet (men inte tillräckligt hög för Simon!), inte tillför något till utredningen. Det riktiga beslutet hade varit att redan från början avskriva misstankarna om koronarinsufficiens och söka andra orsaker till Simons problem. Avslutningsvis, som exempel, så visar vi hur en patient med pre-test probability 40% faller ut:

6 Här har vi verkligen vunnit något, oavsett hur arbetsprovet utfaller. Vi går från en pre-test probability (PTP) om 40 % till en post-test probability om ca 75 % oberoende av utfall. Om man analyserar detta vidare kan man se att patienter med pre-test probability mellan ca % med fördel kan göra arbetsprov, för övriga tillför undersökningen inte tillräckligt mycket. Länkarna nedan går till program som illustrerar avhandlade begrepp enligt bilderna ovan samt på ytterligare ett sätt, visa gärna studenterna. Länkarna får delas och spridas. NPV, PPV 1 NPV, PPV 2