Journalmall för psykiatrikursen

Transkript

1 Journalmall för psykiatrikursen Obligatoriska rubriker (enligt Melior) i kursiv stil. Dessa rubriker samt övriga som bör kommenteras vid varje samtal är markerade med *. Övriga rubriker används när så är relevant. I vissa fall kan man endast hänvisa till journalanteckning med adekvat information och komplettera med ny information. Detta görs för att journalen inte ska bli så lång. Psykiatrisk akutmottaning både vid inläggning och hemgång Akut Psykiatri läk (mall: Akut Psykiatri läk) Dokumentationsdatum* (Identitetskontroll/ID-band) Aktuell vårdform* HSL, LPT-kvarhållning, LPT-intagning. Ange även om pat. har pågående LPT eller LRV i öppenvård. (Uppföljningsteam) Remiss från Socialt Ärftlighet Barn* Psykiatrisk anamnes Suicidanamnes* Tidigare sjukdom Aktuellt* Patientens ursprung, modersmål (om relevant), utbildning, tidigare och nuvarande yrkesverksamhet, försörjning. Ev. socialt nätverk, intressen, hobbies. Aktuell familj, ev. förekomst av barn, deras ålder, relationen till dessa. Bostadsförhållanden. Ev. hjälpbehov (god man, hemtjänst, larm, Apodos mm) Förekomst av psykiska sjukdomar, suicid och missbruk i släkten. Även relevanta somatiska sjukdomar. Avser barn patienten bor tillsammans med. Ange födelseår Tidigare psykiatriska problem. Vård i öppen- och slutenvård (även vårdform). Tidigare behandlingar och resultat. Suicidalitet kommenteras under suicidanamnes. Tidigare suicidförsök, antal och svårighetsgrad. Tidpunkt och metod för senaste suicidförsöket. Kroppslig sjukdom eller handikapp, ev. sjukhusvård. Debut, symtom, förlopp, gärna i kronologisk ordning. Ev. utlösande orsaker. Vårdinsatser. Försämrad funktionsnivå. Vad patienten tror själv om orsaken, vad patienten förväntar sig och varför hon söker just här och just nu. OBS! Gäller bara den aktuella försämringen! Allt annat ska beskrivas i psykiatrisk anamnes.

2 Aktuell medicinering* Psykiskt status* Inklusive somatisk medicinering, naturläkemedel och hälsokostpreparat. Ange läkemedelsnamn, styrka och dosering. Yttre, vakenhetsgrad, klarhet, orientering, formell och emotionell kontakt, stämningsläge, motorik, tankeinnehåll, psykotiska eller psykossuspekta symtom (beskrivs eller negeras), farlighet, suicidalitet, sjukdomsinsikt. VMI/VAI/läkemedels-fråga* Missbruk/beroende* Tobak, alkohol, narkotika. Precisera typ av narkotika. Ange duration, typ och dos samt mängd och tidpunkt för senaste intag. Negera om det ej föreligger. Somatisk us* Vid inläggning kontrolleras rutinmässigt AT, hjärta, puls, bltr, lungor, buk och översiktligt neurologstatus. Om patienten inte läggs in görs somatisk undersökning vid specifika positiva fynd eller misstanke om detta. Åtgärd* Suicidrisk* Sammanfattande kommentar. Diagnosförslag samt differentialdiagnostiska överväganden. Inläggning, övervakningsgrad, inledande behandling etc Aktuell suicidalitet (ingen känd eller ja). Om ja, beskriv riskfaktorer, skyddande faktorer, sammanfattande bedömning och påföljande åtgärd. (Aktuellt suicidförsök) (Läkemedelsordination) (Sjukskrivning) (Uppföljning) (LVM, anmälan) (LVM intyg) (GAF) Huvuddiagnos* Preliminär diagnos enl ICD 10. Bidiagnos Om relevant (ICD 10)

3 Daganteckning för slutenvården daganteckning SV läk (mall daganteckning SV Psyk läk) Dokumentationsdatum* Närvarande* Aktuellt* Psykiskt status* Somatisk u s (vg. Se inläggningsmall) Lab Åtgärd* (GAF) (C-GAS) Läkemedelsordination Överflyttningsanteckning överflyttningsanteckning (mall: -överflyttningsanteckning) Ansvarig läkare* Vårdtid* Vårdrelaterad infektion* Anamnes* Vårdförlopp* Planering* Läkemedelsberättelse* Huvuddiagnos* Bidiagnos

4 (KVÅ-kod)

5 Epikris epikris (mall: Psyk epikris) Dokumentationsdatum* Ansvarig läkare* Vårdtid* Vårdform slutenvård* (Placeringslisteinfo) Intagningsorsak* Huvuddiagnos* Bidiagnos (Ärftlighet) (Socialt) (Tidigare sjukdom) Psykiatrisk anamnes* Suicidanamnes* VMI/VAI/Läkemedels-fråga Inkomststatus psyk* Vårdförlopp* HSL eller LPT Kortfattat, en mening Förslag ges av kandidat, fylles i efter diskussion med överläkare. Kort om bakgrund, tidigare hälsotillstånd och aktuella besvär. se inläggningsmall Psykiskt status citeras direkt ur journalen inkluderande namn på inskrivande läkare. Händelseutveckling, undersökningar och behandling under vårdtiden. Vårdrelaterade infektion Utredning Relevanta undersökningar som inte kommenterats under förlopp. (Bedömningsinstrument) (Åtgärd) (GAF in) (GAF ut ) (C-GAS-in) (C-GAS-ut) Läkemedelsordination* Recept. (Läkemedelsberättelse) Läkemedelslista vid utskrivning.ev.

6 Sjukskrivning Planering* (Utskrives till) Kopia till

7 Nybesök inom öppenvård Mott psykiatri läk (Mottagningstyp) (Identitetskontroll/Id-band) Närvarande* Remiss från Kontaktorsak* Aktuell vårdform (Annan tvångsvård) Anamnes Ärftlighet Socialt Barn* Tidigare sjukdom Nuvarande sjukdom Aktuellt* Aktuell medicinering* VMI/VAI/Läkemedel-fråga* Psykiatrisk anamnes Missbruk/Beroende (Inkomststatus Psyk) Psykiskt status* Suicidrisk* Suicidanamnes* (Aktuellt suicidförsök) Självdestr handl Aggressivitet/hot/våld Obligatoriskt vid LPT och LRV i öppenvård Om patienten är känd kan man välja att endast hänvisa till journalanteckning med adekvat information samt komplettera med ny information. Detta görs för att journalen inte ska bli så lång. Rubrikerna nedan används när det är tillämpligt. Tid. och nuv. sjukdom syftar på somatisk sjukdom. se inläggningsanteckning se inläggningsanteckning

8 Somatisk u s Lab Bedömningsinstrument LVM, anmälan LVM, intyg Remissvar Åtgärd* Planering* (Lämplighet innehav körkort) (Lämplighet vapeninnehav) (GAF) Läkemedelsordination Sjukskrivning Huvuddiagnos* Bidiagnos (KVÅ-kod) Återbesök öppenvård anteckning ÖV läk (mall: Ant Läk Psyk ÖV) Dokumentationsdatum* Närvarande* Kontaktorsak* Aktuellt* Aktuell medicinering* Psykiskt status* Suicidrisk* Åtgärd* Planering* Läkemedelsordination Sjukskrivning

9 Huvuddiagnos* Bidiagnos