Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Patientnära arbete för apotekare på avd

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Kathy Vu, Apotekare, Vårdfarmaci (katvu2) Godkänd av: Younis Khalid Younis, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn (youkh) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn Revideringar i denna version Ny rutin. Bakgrund Vid en enkel läkemedelsgenomgång görs en kartläggning av patientens läkemedel (receptbelagda, receptfria, kosttillskott och naturläkemedel) för att få en fullständig och korrekt läkemedelslista, samt en bedömning och åtgärd av de eventuella läkemedelsrelaterade problem som identifierats. Läkemedelsrelaterade problem kan vara olämpliga läkemedelsval, felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem eller andra problem som är relaterade till en patients läkemedelsanvändning. Enligt SU:s rutin Läkemedelsgenomgång och Vård- och läkemedelsberättelse ska alla patienter (oavsett ålder) som skrivs ut från SU få en vård- och läkemedelsberättelse tillsammans med en aktuell läkemedelslista. Vård- och läkemedelsberättelsen kan ses som läkarens brev till patienten och ev. anhöriga och kan inte ersättas av epikrisen. Den sammanfattar vårdtillfället med läkemedelsförändringar och beskriver tänkt uppföljning. Arbetsbeskrivning ÖVERFLYTTNINGAR MELLAN OLIKA ENHETER Stäm av med avdelningens samordnare om vilka patienter som kommer att flyttas till avdelning under dagen. Från BIVA: Följ med överläkaren och sjuksköterskan till ronden på BIVA och se över läkemedelslistan. Ge förslag på eventuella läkemedelsförändringar utifrån lokala rutiner för ordination i Melior och vad som finns i avdelningens PNL (patientnära lager). Från akuten: Titta på läkemedelslistan i samband med att patienten kommer till avdelningen och diskutera med inskrivande läkare vid eventuella läkemedelsförändringar. Från annan avdelning (både inom och utanför SU): Se över läkemedelslistan innan patienten kommer till avdelningen. Ge förslag på eventuella läkemedelsförändringar utifrån lokala rutiner för ordination i Melior och vad som finns i avdelningens PNL. ENKEL LÄKEMEDELSGENOMGÅNG En läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgångar. Läkaren ska vid behov samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal (Kap 11 HSLF-FS 2017:37). Ett samtal med patienten/förälder ska göras så snart som möjligt efter att patienten skrivs in på avdelning Kontakta avdelningens samordnare vid osäkerhet om vilka patienter som är nya. Innan patientsamtalet bör apotekaren stämma av med patientansvarig sjuksköterska om det är lämpligt att genomföra samtalet med patienten/förälder. För att ha ett bättre underlag inför patientsamtalet, läs på om patientens sjukdomshistoria i journalen, faxade journalkopior från vårdcentralen eller andra landsting. Skriv ut en befintlig medicinlista. Notera relevanta lab-värden och blodtryck. Patientsamtalet genomförs standardiserat enligt bilaga 1. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 Kontrollera att samtliga läkemedel är korrekt ordinerade i läkemedelsmodulen i Melior. Se över ordinationslistan och svara på följande frågor: Finns det indikation för behandlingen? Har patienten ev dubbelförskrivningar? Är doseringen rimlig (framförallt för antibiotika) och anpassad till patientens vikt? Har njuroch leverfunktion betydelse för dosen? Är beredningsformen lämplig med avseende på rådande situation, ex illamående eller sväljsvårigheter? Kan läkemedlet ges i sond? Kan tabletten delas? Finns det några biverkningar? Finns det några kliniskt signifikanta interaktioner? Har det skett dosanpassningar? Behöver flera intravenösa läkemedel ges samtidigt i samma lumen? Relevant information som uppkommit under läkemedelsgenomgången överförs till berörd läkare och/eller sjuksköterska. Relevant information avseende läkemedelshanteringen dokumenteras i Melior under aktivitetsmappen Vårdplan under Läkemedelshantering. LÄKEMEDELSBERÄTTELSE (vid utskrivning) Stäm av med avdelningens samordnare eller läkare efter den dagliga ronden (ca kl 10.30) om vilka patienter som ska skrivas ut från avdelningen. Kontakta avdelningens överläkare angående patienter som går på permission om det är aktuellt med en vård- och läkemedelsberättelse. Skriv ett underlag för patientens eventuella läkemedelsförändringar och orsaken till förändringarna. Stäm av med utskrivande läkare. Läkemedelsnamn, styrka, beredningsform, dos, behandlingstid och indikation ska framgå i underlaget. Vid flera läkemedelsförändringar skriv i punktform. Exempelvis: - Waran 2,5 mg tabletter (förebyggande mot proppbildning) har du fått under vårdtiden och du ska fortsätta använda dessa dagligen till kvällen. Dosen styrs utifrån PK-värde från blodprov. Du har fått recept på detta. - Trombyl 75 mg tabletter har vi avslutat då du istället fått Waran - Spektramox 80 mg/ml + 11,97 mg/ml mixtur (antibiotika) har du fått under vårdtiden mot misstänkt lunginflammation. Dosen är 8,5 ml morgon och kväll och du ska fortsätta med den tom 18/6. Du har fått recept på detta. Vård- och läkemedelsberättelse dokumenteras i aktivitet Vård- och läkemedelsberättelse (åtgärdskod XV017) i Melior. Använd mallen Vård- och läkemedelsberättelse och dokumentera läkemedelsförändringarna under Läkemedelsberättelse i mallen. Utskrivande läkare får komplettera vård- och läkemedelsberättelsen och är ansvarig för att överlämna den till patienten tillsammans med en aktuell läkemedelslista. Utskrivande läkare ska sätta ut alla läkemedel som bara varit aktuella under vårdtiden. Ordinationslistan (ordinationsöversikten) ska överensstämma med Aktuella ordinationer i Meliors läkemedelsmodul. Se exempel i bilaga 2. Ansvar Apotekare ansvarar för att genomföra samtal med patienten/förälder och överföra relevant information från läkemedelsgenomgångar till berörd läkare och sjuksköterska. Apotekare ansvarar även för att skriva underlag till läkemedelsberättelsedelen i vård- och läkemedelsberättelser. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 Läkare på avdelning har ansvaret för den medicinska behandlingen och har det yttersta ansvaret för att skriva vård- och läkemedelsberättelser och överlämna den till patienten. Ansvar för spridning och implementering har vårdenhetschefen och läkemedelsansvarig läkare. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschef ansvarar för uppföljning och utvärdering av innehållet i rutinen. Innehållsansvarig ansvarar för revision av rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Andelen genomförda och dokumenterade vård- och läkemedelsberättelser följs som mätetal i Utvecklingsplan för Strategiska rådet för läkemedelsfrågor. Relaterad information Läkemedelsgenomgång och Vård- och läkemedelsberättelse (rutin i Barium) Överföring av patient från dagkirugisk enhet till slutenvård DSBUS medicinsk rutin (rutin i Barium) Inläggningsrutiner från barnakuten till avdelning 324, 325, 330 på DSBUS SU, Östra (rutin i Barium) Förberedelse inför utskrivning från BIVA till vårdavdelning (rutin i Barium) Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Tobias Axelsson, sektionschef samt läkemedelsansvarig läkare avd , Barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Område 1/SU Ann-Christine Björkman, vårdenhetschef avd , Barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Område 1/SU Tina Lekebo, vårdenhetschef avd , Barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Område 1/SU Åsa Stenberg, sjuksköterska avd , Barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Område 1/SU Heidi Ekelund, enhetschef, Vårdfarmaci Agneta Dorup, apotekare, Vårdfarmaci Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 Bilaga 1 Patientsamtal Börja med att presentera vem du är och berätta syftet med att ha samtalet. Till exempel: Hej (patientens namn)! Mitt namn är xxx. Jag är apotekare som arbetar här på avdelningen och vi har som rutin här att gå igenom dina/ditt barns läkemedel som du/hon/han använder hemma. Går det bra för dig? 1. Vilka läkemedel använder du/patienten och mot vilken sjukdom/symtom? Stämmer läkemedelslistan överens med det som används i hemmet? (läkemedel, styrka, dos, stående medicinering, vid behov) 2. Tar du/patienten andra läkemedel än de som du får från läkaren? (naturläkemedel, kosttillskott eller receptfria läkemedel) 3. Har du med dig egna läkemedel? 4. Vilka tider används läkemedlet? (Är det möjligt med kl8, 16, 00 för IV-läkemedel och kl8, 14, 20 för PO-läkemedel) 5. Hur använder du/patienten dina läkemedel? (ev infart? Sväljsvårigheter? Löser upp i vatten? Tar med mat? Lila sprutor i munnen? Inhalationsteknik?) 6. Hur ser följsamheten ut till behandlingen? (Hur ofta glömmer du/patienten under en vanlig vecka? Hur ofta använder du/patienten vid behovs-mediciner under en vanlig vecka?) 7. Sköter du dina läkemedel själv? 8. Efterfråga, utan direkta frågor, läkemedelsrelaterade biverkningar exempelvis munsvamp hos kortisonanvändare eller förstoppning av opioider. Exempelvis Det är vanligt att man mår illa av det läkemedlet, hur har du upplevt det? 9. Har du/patienten någon allergi/överkänslighet mot läkemedel? (På vilket sätt/hur reagerade du i så fall?) 10. Hur tycker du att dina/ditt barns läkemedel fungerar? God effekt? Dålig effekt? När sattes de in? Utvärdering? 11. Har du några frågor till mig angående din/ditt barns läkemedelsbehandling? Eventuella frågor och åtgärder som uppkommit vid patientsamtalet, diskuteras med berörd läkare eller sjuksköterska. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 Bilaga 2 Vård- och läkemedelsberättelse Vårdenhet Vårdtid Orsak till vård Aktuell läkemedelsordination Läkemedelsberättelse Avd 324 DSBUS 2018-xx-xx 2018-xx-xx Du kom in till akutmottagningen med andningsbesvär. På barnmedicinsk vårdavdelning 324 hostade du upp en nötbit och blev omedelbart förbättrad. En röntgenundersökning av lungorna visade lunginflammation på höger sida. Vi noterade också att du har lågt blodvärde och haft detta även tidigare. Ytterligare prover visade att detta troligen beror på järnbrist. Se bifogad läkemedelslista - Amimox 50 mg/ml mixtur (antibiotika) 3,6 ml 3 gånger dagligen ska du använda tom 11/7 mot din lunginflammation. Du har fått recept på detta. - Niferex 30 mg/ml droppar (järntillskott) 10 droppar 3 gånger dagligen ska du använda tillsvidare mot anemi (lågt blodvärde). Du har fått recept på detta. Planering Ansvarig Kontakt efter utskrivning Uppföljning planeras på barnmedicinsk mottagning om 3-4 veckor. Vi skickar en remiss till dem för detta. De kommer att kalla dig till besök. ST-läkare XXXX XXXXXX Överläkare XXXX XXXXX Vid akut försämring de närmaste dagarna sök åter till barnakutmottagningen Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)