Läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse - Rutin för vårdavdelning och specialistmottagning i Region Gävleborg

Transkript

1 Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(7) Dokument ID: Fastställandedatum: Giltigt t.o.m.: Upprättare: Sara E Emanuelsson Fastställare: Björn Ericsson Läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse - Rutin för vårdavdelning och specialistmottagning i Region Gävleborg Innehåll 1. Syfte och omfattning Allmänt Ansvar och roller Dosdelade läkemedel Beskrivning Enkel läkemedelsgenomgång Beskrivning Fördjupad läkemedelsgenomgång Beskrivning Läkemedelsberättelse Akutmottagning Enkel läkemedelsgenomgång Vårdavdelning Enkel läkemedelsgenomgång Läkemedelsförändring under vårdtid Fördjupad läkemedelsgenomgång Utskrivning från vårdavdelning Besök på specialistmottagning Enkel läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelsgenomgång KVÅ-kod Dokumentinformation Stöddokument Syfte och omfattning Syftet med denna rutin är att beskriva hur enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång samt läkemedelsberättelse skall genomföras och dokumenteras för att säkerställa en patientsäker läkemedelsanvändning. Rutinen omfattar vårdavdelningar och specialistmottagningar i Region Gävleborg. 2. Allmänt Läkemedelsfel i övergångar mellan olika vårdenheter är en av de vanligaste bristerna i vården. Anledningar är ofta brister i dokumentation, kommunikation och informationsöverföring. För att öka kvaliteten och säkerheten i patientens läkemedelsbehandling ska läkemedelsgenomgångar genomföras. Med en aktuell läkemedelslista uppnås ökad patientsäkerhet, förbättrad delaktighet hos patienten avseende sin behandling samt förbättrade förutsättningar för vårdpersonal att bedöma och behandla patienten. För att kunna ordinera läkemedel på att säkert sätt, och utföra lämplighetsbedömning inför ordination, är en förutsättning att det finns en aktuell

2 Rutin 2(7) läkemedelslista med patientens samtliga ordinerade läkemedel. Det är läkarens ansvar att inför ordination kontrollera att läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. 3. Ansvar och roller Verksamhetschef har det övergripande ansvaret för att rutinen följs och för att ge förutsättningar att följa rutinen. Vårdenhetschef för läkare är ansvarig för att rutinen följs på slutenvårdsenheter/specialistmottagningar. Läkare ansvarar för att enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång samt läkemedelsberättelse genomförs enligt rutin samt dokumenteras i journal. Sjuksköterska kan på uppdrag av läkare ansvara för att enskilda åtgärder genomförs, såsom avstämning av läkemedelsbehandling. Klinisk apotekare/farmaceut kan vara ett stöd vid enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång på sjukhusens avdelningar/specialistmottagningar. 4. Dosdelade läkemedel För patient med dosdelade läkemedel, tänd ikonen för dospatient i patientens journal och ordinera Dospatient i läkemedelsmodulen. Läkemedelsändringar som skett under vårdtiden/mottagningsbesök ordineras i Pascal. Pascal lagrar endast information om ordinationer i 15 månader. Det är därför särskilt viktigt att läkemedelsändringar dokumenteras i patientens journal. Skriv ut förteckning recept, med indikation angiven för samtliga ordinationer, från Pascal och lämna till patienten vid utskrivning från sjukhus eller efter besök vid specialistmottagning. 5. Beskrivning Enkel läkemedelsgenomgång Enkel läkemedelsgenomgång syftar till att upprätta en aktuell läkemedelslista tillgänglig för patient och vårdgivare. Enkel läkemedelsgenomgång ska genomföras på alla patienter. För att upprätta en aktuell läkemedelslista, stäm av med patienten: Vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför? Vilka läkemedel patienten verkligen använder? Dosering? Vilka receptfria läkemedel, koststillskott och naturläkemedel som intas regelbundet och vid behov? Om patienten inte själv kan lämna uppgifterna, bör de om möjligt inhämtas från andra källor så som närstående, patientens hälsocentral (t.ex. via PMO), Pascal eller läkemedelsförteckningen. Läkemedelsförteckningen finns tillgänglig via Pascal efter samtycke från patient. Samtycket ska dokumenteras i patientens journal.

3 Rutin 3(7) 6. Beskrivning Fördjupad läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelsgenomgång ska genomföras för de patienter som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem. Fördjupad läkemedelsgenomgång syftar till att optimera patientens läkemedelsbehandling genom att undersöka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem. En fördjupad läkemedelsgenomgång föregås av en enkel läkemedelsgenomgång. Vid fördjupad läkemedelsgenomgång utvärderas patientens samtliga läkemedel med avseende på: - att aktuell indikation finns - behandlingseffekt - dosering av läkemedlet i förhållande till patientens fysiologiska funktioner - biverkningar och risk för biverkningar - nyttan i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar - olämpliga läkemedelsval t.ex. antikolinerga läkemedel till äldre - interaktioner av klinisk relevans - hanteringsproblem t.ex. sväljsvårigheter, svårt att hantera läkemedelsburk/inhalationer - över- eller underbehandling - övriga problem 7. Beskrivning Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelse upprättas för samtliga patienter med läkemedelsbehandling. Läkemedelsberättelsen syftar till att nästa vårdnivå och patient vid utskrivningsdagen ska få information om vilka läkemedelsändringar som skett under vårdtiden. En läkemedelsberättelse är en sammanfattning över de läkemedelsordinationer som har ändrats för patienten under vårdtiden och orsakerna till dessa ändringar. Om inga läkemedelsändringar har gjorts ska även detta framgå. 8. Akutmottagning 8.1. Enkel läkemedelsgenomgång Enkel läkemedelsgenomgång genomförs, enligt punkt 5, och patientens aktuella läkemedel (inklusive de läkemedel som sätts ut vid inskrivning) samt informationskälla, dokumenteras/dikteras under sökord Aktuella läkemedel i inskrivningsanteckningen. Om ändringar görs i läkemedelsbehandlingen dokumenteras det under sökord bedömning och åtgärd. Om oklarheter kring patientens läkemedel kvarstår, dokumenteras det i journalen att fortsatt avstämning av aktuell läkemedelsbehandling ska göras på vårdavdelning. Vid hemgång från akuten uppdateras Aktuella ordinationer i journalen samt ordinationerna i Pascal för patient med dosdelade läkemedel. I diktatet anges om det gjorts en enkel läkemedelsgenomgång så att sekreterare

4 Rutin 4(7) 9. Vårdavdelning 9.1. Enkel läkemedelsgenomgång Där oklarheter kvarstår kring patientens aktuella läkemedel, efter inskrivning via akutmottagning, slutförs enkel läkemedelsgenomgång på vårdavdelning. Läkemedelsändringar och informationskälla dokumenteras/dikteras under aktivitet Enkel läkemedelsgenomgång. I diktatet anges att det har gjorts en enkel läkemedelsgenomgång så att sekreterare Vid direktinskrivning på vårdavdelning genomförs enkel läkemedelsgenomgång, enligt punkt 5 och patientens aktuella läkemedel (inklusive de läkemedel som sätts ut vid inskrivning) samt informationskälla, dokumenteras/dikteras under sökord Aktuella läkemedel i inskrivningsanteckningen. Om ändringar görs i läkemedelsbehandlingen dokumenteras det under sökord bedömning och åtgärd. I diktatet anges att det har gjorts en enkel läkemedelsgenomgång så att sekreterare 9.2. Läkemedelsförändring under vårdtid Läkemedelsändring och orsak dokumenteras/dikteras under aktivitet Daganteckning Fördjupad läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelsgenomgång kan vid behov genomföras eller påbörjas enligt punkt 6. I de fall där allt inte går att åtgärda under vårdtiden har patientansvarig läkare ansvaret att remittera patienten vidare för fördjupad läkemedelsgenomgång hos annan vårdenhet. Fördjupad läkemedelsgenomgång ska dokumenteras/dikteras under aktivitet Fördjupad läkemedelsgenomgång och ska innehålla: - läkemedelsändringar och orsaker till dessa - kvarstående läkemedelsrelaterade problem - mål med läkemedelsbehandling - när uppföljning av fördjupad läkemedelsgenomgång ska göras - vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljning I diktatet anges att det har gjorts en fördjupad läkemedelsgenomgång så att sekreterare 9.4. Utskrivning från vårdavdelning En läkemedelsberättelse, enligt punkt 7, upprättas under sökord Läkemedelsberättelse i utskrivningsanteckningen. Målen för läkemedelsbehandlingen ska dokumenteras, när uppföljning av behandlingen ska göras samt vilken vårdgivare som ska ansvara för uppföljningen.

5 Rutin 5(7) I utskrivningsanteckning dokumenteras/dikteras aktuell läkemedelsbehandling under sökord Aktuella läkemedel. I journalen uppdateras Aktuella ordinationer samt ordinationerna i Pascal för patient med dosdelade läkemedel. I diktatet anges också att det har gjorts en läkemedelsberättelse så att sekreterare Patienten erhåller vid utskrivning Utskrivningsinformation till patient innehållande läkemedelsberättelse (skrivet på ett lättförståeligt språk för patienten). Patienten erhåller också en utskriven läkemedelslista, med indikation angiven för samtliga ordinerade läkemedel. Skriv ut förteckning recept från Pascal och lämna till patient med dosdelade läkemedel. 10. Besök på specialistmottagning Enkel läkemedelsgenomgång Enkel läkemedelsgenomgång genomförs, enligt punkt 5, och dokumenteras/dikteras under sökord Aktuell medicinering i aktivitet Mottagningsbesök. I diktatet anges de aktuella läkemedlen samt informationskälla till läkemedelsanamnes och att det har gjorts en enkel läkemedelsgenomgång, så att sekreterare Med kallelsen till mottagningsbesök kan formuläret Läkemedelslista inför läkarbesök eller Hälsodeklaration skickas, så att patienten kan fylla i innan besöket. Läkemedelsändring och orsak dokumenteras/dikteras under sökord Bedömning och åtgärd. Om inga förändringar gjorts dokumenteras/dikteras även detta. I journalen uppdateras Aktuella ordinationer samt ordinationerna i Pascal för patient med dosdelade läkemedel. Patienten informeras om eventuella läkemedelsändringar samt erhåller en utskriven läkemedelslista, med indikation angiven för samtliga ordinerade läkemedel. Skriv ut förteckning recept från Pascal och lämna till patient med dosdelade läkemedel Fördjupad läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelsgenomgång genomförs enligt punkt 6. I de fall där patienten endast följs via specialistmottagning är patientansvarig läkare på mottagning ansvarig för att genomföra fördjupad läkemedelsgenomgång. Med kallelse till patient kan formuläret PHASE-20 skickas, för patienten att fylla i innan mottagningsbesök. Fördjupad läkemedelsgenomgång ska dokumenteras/dikteras under aktivitet Fördjupad läkemedelsgenomgång och ska innehålla: - läkemedelsändringar och orsak - kvarstående läkemedelsrelaterade problem

6 Rutin 6(7) - mål med läkemedelsbehandling - när uppföljning av fördjupad läkemedelsgenomgång ska göras - vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljning I diktatet anges att det har gjorts en fördjupad läkemedelsgenomgång så att sekreterare Efter fördjupad läkemedelsgenomgång uppdateras Aktuella ordinationer samt ordinationerna i Pascal för patient med dosdelade läkemedel. Patienten ska få: - information om de åtgärder som vidtagits och orsak till åtgärder - information om målen för läkemedelsbehandlingen - en uppdaterad läkemedelslista innehållande aktuella indikationer för samtliga ordinationer. 11. KVÅ-kod Läkare dokumenterar/dikterar nedanstående aktiviteter/sökord. Sekreterare registrerar KVÅ-kod. Aktivitet Enkel läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelsgenomgång Läkemedelsberättelse Utskrivningsinformation, innehållande läkemedelsberättelse KVÅ-kod XV015 XV016 XV017 QV006 * *Denna KVÅ-kod används då det saknas nationell kod för Utskrivningsinformation innehållande läkemedelsberättelse. Beskrivning av koden QV006: Information/undervisning om medicinering. Information och undervisning om användning av läkemedel inklusive övervakning av dess effekter. 12. Dokumentinformation Upprättare Läkemedelsenheten har skrivit denna rutin på uppdrag av Läkemedelskommittén, Region Gävleborg. Synpunkter Vid frågor rörande rutinen, kontakta kliniskfarmaci@regiongavleborg.se 13. Stöddokument Dokumentnamn Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso och sjukvården Läkemedelslista inför läkarbesök Hälsodeklaration inför operation eller undersökning PHASE-20 Plats HSLF-FS 2017:37 Läkemedelslista inför läkarbesök Hälsodeklaration PHASE-20

7 Rutin 7(7)