Åldersberoende beslutsgränser för D-dimer Maria Farm, ST-läkare

Transkript

1 Åldersberoende beslutsgränser för D-dimer Maria Farm, ST-läkare

2 Disposition D-dimer i plasma D-dimer i olika åldrar D-dimerstudie

3 Plasmakoagulation Sabir et al, Nature Rew Card 2014

4 Fibrinpolymerer D-dimer kan endast uppstå genom korsbindning mellan fibrinogenets γ-kedjor genom inverkan av FXIIIa I fibrinolysen frisläpps D-dimerderivat av olika storlek till plasma De viktigaste korsbundna fibrinderivaten är DD, E och DD/ E-komplex Lippi et al, Clin Chem Lab Med 2014

5 DDI analyseras med immunkemiska metoder (Latexförstärkt turbidimetri eller elisa) Det finns ca 30 olika DDI-metoder (med olika ak) varav 8 olika används i Sverige Metoderna har olika syntetiska kalibratorer (görs av företagen) Metoderna påverkas olika av fragmentstorlek Två olika enheter: mg/l och mg/l FEU Kan störa den immunkemiska mätningen: Lipemi och antikroppar (ex RFak >50 kie/l)

6 Tillstånd med förhöjd D-dimer utan propp Infektion och inflammation Graviditet, HELLP och puerperium Vävnadsskada Malignitet (speciellt gynekologisk cancer) Förmaksflimmer och hjärtsvikt Aortadissektion och -aneurysm Blödning, DIC Lever- och Njursvikt Vasoocclusiv sicklecellkris Allvarlig kronisk urtikaria Hög ålder

7 Disposition D-dimer i plasma D-dimer i olika åldrar D-dimerstudie

8 DDI i frisk äldre population Haase et al (Thromb Res, -13) - Referensvärden från friska vuxna (23-93 år) - Försumbara skillnader mellan kön - Testade även åldersanpassade beslutsgränser Ålder 95% referensintervall mg/l < 50 <0,92 FEU mg/l <0,46 mg/l <1,21 FEU mg/l <0,61 mg/l <1,52 FEU mg/l <0,76 mg/l >70 <2,39 FEU mg/l <1,20 mg/l % pos DDI (<0,5 FEU mg/l) 11% 16% 29% 50% % pos DDI (<år x0.01) - 13% 18% 26%

9 DDI vid lungemboli >60 års ålder Righini et al (Thr Haemost, -01) patienter som sökt akuten med misstänkt lungemboli - Undersökte olika cutoff för DDI med ROC-kurvor - Rekommenderade att EJ åldersanpassa cutoff eftersom man förlorar för mycket sensitivitet om man vill nå samma spec som hos unga (47%)

10 Förslag till åldersanpassad cutoff Harper et al. (Intern Med J, -07) Rekommenderade cut-off <0,5 mg/l FEU 60 år och <1,0 FEU mg/l >60 år. Haas et al. (Thromb Res, -13) Rekommenderade cut-off <0,5 mg/l FEU 60 år och <0,75 FEU mg/l >60 år. Raviv et al. (Emerg Med Int, -12) Rekommenderade att öka cutoff till <0,9 mg/l FEU i alla åldersgrupper. Douma et al. (Br Med J, -10) Rekommenderade cut-off <0,5 mg/l FEU 50 år och <ålder * 0,01 mg/l FEU >50 år.

11 DDI vid lungemboli >50 års ålder Douma et al (Br Med J, -10) 1721 patienter som sökt akuten med låg sannolikhet för lungemboli (retrospektiv multicenterkohort) Undersökte cut-off med sensitivitet 100% och högsta motsvarande spec Tog fram modell där cutoff hos patienter >50 år räknas fram genom: ålder x 0,01 mg/l FEU (x 0,005 mg/l) Denna modell har därefter studerats och rekommenderats i flera ytterligare studier

12 Exempel på cutoff i olika åldrar Ålder Åldersjusterad (mg/l) Åldersjusterad (mg/l FEU) 46 år <0,25 <0,50 51 år <0,255 <0,51 66 år <0,33 <0,66 76 år <0,38 <0,76 86 år <0,43 <0,86 96 år <0,48 <0,96

13 Analysverksamhet Resultatstatistik D-dimer på Karolinska 2014 medicinska krav på laboratorieanalyser

14 Disposition D-dimer i plasma D-dimer i olika åldrar D-dimerstudie

15 D-dimerstudie: Åldersstratifierade beslutsgränser för D-dimer Akutmottagningen K Huddinge Klinisk Kemi Huddinge

16 Inklusion av patienter till VTE-studien Misstänkt VTE: Patientsamtycke Låg klinisk sannolikhet à D-DIMER Hög klinisk sannolikhet à D-DIMER Neg Pos Neg Pos D-dimer D-dimer D-dimer D-dimer Ej VTE Bilddiagnostik Bilddiagnostik Bilddiagnostik 3 mån uppföljning jnl + SoS diagnosregister 3 mån uppföljning jnl + SoS diagnosregister 3 mån uppföljning jnl + SoS diagnosregister 3 mån uppföljning jnl + SoS diagnosregister

17 Studiepopulation N Andel Inkluderade 943 Ej Trombos % Trombos % Lungemboli. 36 4% DVT % Kvinnor % Män % 50år (n= 363) år (n=152) år (n=196) år (n=138) > 80 år (n=94) VTE 35 (10%) 15 (10%) 40 (20%) 24 (17%) 16 (17%) PE 13 (4%) 5 (3%) 7 (4%) 8 (6%) 3 (3%) DVT 22 (10%) 11 (7%) 33 (17%) 16 (12%) 13 (14%)

18 Utvärdering av analysmetoder Sensitivitet och specificitet beror på - Testets egenskaper (andel sjuka som hittas och andel friska som frikänns) Sensitivitet beror också på - Trombospatienternas egenskaper ex. Storlek/läge trombosen? Antikoagulantia? Symtomdebut? Specificitet beror också på - De friska patienternas egenskaper ex. Ålder? Malignitet? Inflammation?

19 Åldersanpassade beslutsgränser förbättrar DDI (Roche TinaQuant DDI) Beslutsgräns <0,25 mg/l Beslutsgräns åldersanpassad D-dimer TinaQuant VTE Ej VTE Pos Neg Sens 97,7% Spec 62,8% PPV 29,4% NPV 99,4% D-dimer TinaQuant VTE Ej VTE Pos Neg Sens 97,7% Spec 69,4% PPV 33,6% NPV 99,5%

20 Specificitetsvinster i högre åldersgrupper Ålder Sens (<0.25 mg/l) Sens (adj) Spec (<0.25 mg/l) Spec (adj) LR(+) (<0.25 ) LR(+) (adj) 50 91% % 100% % 100% % 100% % 100% 82% - 63% 66% 56% 65% 37% 51% 33% 59% 5,04-2,69 2,91 2,28 2,85 1,58 2,04 1,50 2,44

21 Övriga utvärderade metoder Analys N Cut off Instrument D-Dimer Roche Tina-quant 943 <0.25 mg/l CS2001i D-Dimer Medirox 812 <0.20 mg/l CS2001i D-Dimer Siemens Innovance 875 <0.50 mg/l FEU CS2001i D-Dimer Stago Liatest 171 <0.50 mg/l FEU CompactMax

22 Minskat antal falskt positiva D-dimer 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% DDI DDI + (<0.25 mg/l) DDI + (anpassad) True Pos VTE VTE DDI + DDI + Ålder (<0.25 mg/l) (adj) (anpassad) 50 9,6% 25% ,9% 43% 41% ,4% 55% 48% 20.0% 10.0% 0.0% ,4% 70% 58% 80 17,0% 72% 51%

23 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% Roche TinaQuant DDI + (<0.25 mg/l) DDI + (anpassad) True Pos VTE 55.0% 70.0% 72.0% 90% 80% 70% 60% Siemens Innovance 59% 72% 71% 50.0% 40.0% 30.0% 25.0% 43.0% 41.0% 48.0% 58.0% 51.0% 50% 40% 30% 25% 43% 42% 50% 56% 59% 20.0% 10.0% 0.0% 20.4% 17.4% 17.0% 9.6% 9.9% % 10% 0% 20% 18% 16% 9% 10% % 80% Medirox DDI 90% 80% Stago DDI 77% 85% 70% 63% 63% 70% 65% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 53% 38% 40% 43% 40% 23% 30% 22% 16% 17% 9% 10% % 50% 40% 30% 20% 10% 0% 68% 65% 62% 45% 31% 41% 31% 30% 19% 14% 13% 9%

24 Sammanfattning D-dimer Sensitivitet och NPV är utmärkta D-dimer stiger vid många kliniska tillstånd så Specificitet och är PPV låga Med åldersanpassad cut-off ses färre falskt positiva D-dimer bör fortfarande bara användas för att utesluta VTE Karolinska planerar att införa åldersanpassad cut-off under 2016

25 Maria Farm Anwar Siddiqui Ingela Järnberg Liselotte Onelöv Jaak Eintrei Anders Kallner Jovan P. Antovic