Presentation. Den vardagliga reumatologin Srood Dilan. Allmän presentation Kliniska frågor. Hur sätter man en reumatisk diagnos

Transkript

1 Den vardagliga reumatologin Presentation Srood Dilan Allmän presentation Kliniska frågor Hur sätter man en reumatisk diagnos Anamnes (subjektiv) använd kriterier, andra orsaker till led och mjukdelsbesvär (paramalignt, trauma/idrottsskada, metabola) Klinisk undersökning (objektiv) för led och systemsjukdom Monoartrit eller polyartrit, tecken på inre organengagemang Lab, Rtg, Ultraljud, MR, PET Patientens ålder och kön 1

2 Olika grupper av reumatiska sjukdomar Artriter Inflammatoriska systemsjukdomar Vaskuliter Oklara febrar Diverse Monoartrit (drabbat bara en led) Vid monoartrit bör följande diagnoser i första hand övervägas: Infektiös (septisk) artrit Kristallartrit (gikt, pseudogikt) Reaktiv artrit Palindrom artrit Trauma med hemartros (blödning i en led) och sekundär inflammation Debut av kronisk inflammatorisk ledsjukdom Borrelia artrit Oligoartrit (inflammation i 2-4 leder) Spondylartriter Palindrom artrit Begynnande RA Borrelia artrit 2

3 Polyartrit (fler än 4 leder drabbade) Reumatoid artrit Spondylartrit Artros Systemisk bindvävssjukdom Om patientens ålder och kön hjälper i differentialdiagnostik Med undantag för infektion som kan hända i vilken ålder som helst. Hos barn Hos unga vuxna Hos äldre vuxna Den mest sannolika diagnosen hos kvinnor mellan års ålder som presenteras med kronisk polyartrit Den mest sannolika diagnosen hos män mellan års ålder som presenteras som kronisk oligoartikuär eller polyartrikulär symptom Den mest sannolika diagnosen hos patienter äldre än 50 år som presenteras som kronisk polyartrit Vilka reumatiska sjukdomar skall övervägas hos patienter med Raynauds fenomen och polyartrit MCTD Progressiv systemisk skleros SLE Polymyosit/Dermatomyosit Vaskulit 3

4 Inflammatoriska parametrar I praktiken brukar vi ta CRP SR TPK s-albumin Hb Ferritin Hur skall man skilja mellan järnbrist anemi och anemi orsakat av kronisk inflammation: Golden standard är benmärgsbiopsi Järnbrist Inflammation Järnbrist+inflammation S järn Lågt Lågt Lågt S Transferrin Högt Lågt Lågt/Normalt Transferrinmättnad Lågt Lågt Lågt S ferritin Lågt Normalt/Högt Lågt/Normalt S transferrinreceptor Högt Normalt Högt Tolkning av reumatiska antikroppar Artrit-antikroppar RF har en sensitivitet på % och specificitet på % hos RA patienter. Anti-CCP 67 % sensitivitet för RA med ökad specificitet på 95 %. Juvenil RA: ANA, anti-histoner, IgM-RF, gs-ana HLA-B27 4

5 System sjukdom-antikroppar SLE: ANA, n-dna, anti-sm, Kardiolipin antikroppar, Lupus antikoagulans och anti-ssa, anti-ssb Läkemedelsutlöst SLE: ANA, anti-histone, MPO-ANCA MCTD: ANA, anti nrnp Sjögren: ANA, anti-ssa, anti-ssb, IgA-RF, IgM-RF Sklerodermi : ANA, anti-scl-70, anti-centromer Polydermatomyosit: ANA, anti-jo1, anti-nrnp, pos Cytoplasma Antifosfolipid syndrome: anti- kardiolipin, anti-b 2 glykoprotein, lupus antikoagulans Pos ANA hos friska individer ANA detekteras med indirekt immunofluoresence assay. ANA 1/40 hos 20-30% friska individer ANA1/80 hos 10-15% positiva ANA 1/ 160 hos 5 % positiva ANA 1/ % POSITIV Friska släktingar av SLE patienter 5-25 % positiva Äldre < 70 år -70 % positiva ANA på 1/ 40. Vaskulit-antikroppar ANCA Antineutrofil cytoplasmic antibodies C(cytoplasmic)-ANCA och p( perifer)-anca beroende på färgningen c-anca: associeras med Wegners granulomatos och p- ANCA associerass med Churg-strauss, Mykroscopisk polyangit och Plyarteritis nodosa. PR3-ANCA är den mest specifika antigen för c-anca specifik för WG. MPO-ANCA är den mest specifik antigen för p- ACCA specifik för Churgstrauss. Pos ANAC kan förekomma även vid autoimmun hepatit, PBC, Ulcerativ Infektioner, drugs( Propylthiouracil och Hydralazine) kolit, 5

6 När ska infektiös artrit misstänkas Gramfärgning och odling Leukocyter > 50 x 10 9/ L Ledglukos minst 50 % lägre än blodglukos Hög laktatkoncentration i leden < 90 % polymorfonukleara leukocyter Frånvaro av Dubbelbrytande kristaller (kristallartropatier och infektiös artrit kan förekomma samtidigt) Andra Lab-undersökningar; Oftast stegrade SR, CRP och antal cirkulerande leukocyter, bakterieodlingar från sputum, urin, och blod (bakterie förekomst i blod i 50 % av fallen) Att tänka på inför remiss till specialist vid misstanke om RA Ledsymtom och som uppvisar mer än 3 svullna leder. Engagemang av mcp leder eller mtp leder och som anger morgonstelhet överstigande 30 minuter har med stor sannolikhet en begynnande RA. Eftersom immundämpande behandling bör påbörjas så snabbt som möjligt efter symtomdebut rekommenderas remiss omedelbart efter att misstanke om på RA uppkommit Den kliniska undersökningen kompletteras med bestämning av antikroppar mot anti-ccp. Detta test rekommenderas numera för användning i primärvården framför bestämning av RF faktor. Skälet är att anti-ccp har betydligt högre diagnostisk specificitet (> 95 %), medan sensitiviteten är ungefär likvärdig (60-70 %) Beställ röntgen av händer och fötter samtidigt som remiss till specialist. 6