Glomerulonefrit del 2. Membranös glomerulonefrit. Membranös forts

Transkript

1 Glomerulonefrit del 2 Membranös glomerulonefrit Vanlig orsak till nefrotiskt syndrom hos vuxna Primär-idiopatisk eller Sekundär Vid systemsjukdom (reumatoid artrit, SLE) Infektioner (hepatit B) Malignitet (lunga, esophagus, ventrikel, bröst, colon, lymfom m fl.) Membranös forts Sekundär till läkemedelsterapi (guld, Penicillin, NSAID) Thyroideasjukdomar (Hashimoto s thyreoidit) Njurtransplantation

2 Elektronmikroskopi Immunkomplex (IgG, C3, IgA, IgM) i det glomerulära basalmembranet och i det subepiteliala rummet. Antigen med neg. laddning anses lättare kunna passera från blodbanan genom basalmembranet och lokalt stimulera antikroppars produktion i det subepiteliala rummet. Membranoproliferativ glomerulonefrit (mesangiokapillär) Idiopatisk form vid års ålder. Typ 1-3. Kronisk antigenemi med immunkomplex i glomeruli. Dels primär men även sekundär till systemsjukdomar t.ex. SLE, kryoglobulinemi och bakteriell endokardit, virushepatit (hepatit C) HIV, blodmalignitet, kronisk aktiv hepatit och levercirrhos Kännetecken Nefrotiskt syndrom av måttlig grad, ICdeposition. Förekomst av erytrocyter och korniga cylindrar i sediment. Proteinuri<1,5g/dygn Mikrohematuri Påverkad njurfunktion

3 Typ I och II Båda: Sänkt koncentration av C3. C3 Nef förekommer. Typ I: Sänkt koncentration av C1q och C4 Typ II Normalt C1q och C4: Lågt C3 Ökning av tubulära enzymer Ökning av beta-2 mikroglobulinemiutsöndring Innan ev. behandling utreds orsaken. Typ 3 Subendoteliala och subepiteliala immundepositioner med markerad fragmentering av glomerulära basalmembranet. Ev association med IgA-nefropatier Någon gång hepatit C infektion IgA-nefropati Vanligaste primära glomerulonefriten Debut i års ålder Ses 2-3 ggr oftare hos män än hos kvinnor. Makroskopisk hematuri, feber, ÖLI. Makrohematuri vid faryngit och tonsillit Hematuri 1-2 dgr efter infektionsdebut (1-5dgr) ev recidiverande proteinuri och mikrohematuri.

4 Patologi IgA-depositioner i mesangiet vid immunofluorescens (ljusmikroskopi). IgA-molekylen kan vara kemiskt förändrad (abnorm glykosylering) vilket kan påverka dess clearance och bidra till ackumulation av IgA i mesangiet. SLE- och SLE-nefrit Fjärilsexantem, Diskoida hudförändringar Solkänslighet, Munslemhinnesår Icke deformerande artrit i 2 eller fler perifera leder. Serosit (pleurit el. perikardit), Neurologiska symtom-cns-engagemang, hemocytopeni, pos. ANA. SLE-forts autoantikroppar t.ex. anti-dna, anti-sm, anti-snrnp, anti-ssa (Ro) and anti-ssb (La) anti-kardiolipin och beta2 glykoprotein (immunologiska förändringar).

5 SLE-nefrit Njurbiopsi vid njurpåverkan Görs vid akut sediment, hematuri och cylindrar. Proteinuri eller nefrotiskt syndrom Njurfunktionsförsämring I oklara fall för att ställa SLE-diagnos För att söka särskilt aktiva, behandlingskrävande förändringar. SLE-nefrit WHO s klassifikation Klass I Inga patologiska urinfynd och normal njurfunktion Klass II Låggradig hematuri och proteinuri och normal njurfunktion Klass III Mikroskopisk hematuri, ofta korniga cylindrar i sedimentet, proteinuri och påverkad njurfunktion SLE-nefrit Klass IV Ofta hematuri, proteinuri, korniga cylindrar i sedimentet, ibland nefrotiskt syndrom (NS) ofta nedsatt njurfunktion Klass V Framförallt proteinuri, hematuri och njurfunktion som är endera normal eller lätt till måttligt påverkad. Kan försämras. Vid aktiv nefrit ses förhöjd titer av antidsdna och låga C3, C4 och C1q

6 Njurbiopsi-SLE-nefrit Klass II-Mesangialt proliferativ Klass III-Fokalt proliferativ glomerulonefrit Klass IV-Diffust proliferativ glomerulonefrit Klass III-IV Subendoteliala immunkomplex Klass V-Membranös glomerulonefrit Subepiteliala immunkomplex SLE-nefrit.. Patogenes Deposition av immunkomplex medför aktivering av komplementsystemet och leukocyter med produktion av inflammatoriska mediatorer och nekroser i glomerulära kärlväggen. Förhöjda nivåer av proinflammatoriska cytokiner (IL-6, IL-10) men inte av CRP. Antibasalmembransnefrit- Goodpastures syndrom Tillhör snabbt progredierande nefriter. Lungsymtom (hosta, hemoptys), ev enbart nefrit Lab. Snabbt stigande kreatinin, högt CRP, mikroskopisk hematuri, proteinuri, korniga cylindrar i urinen. Antikroppar mot glomerulärt basalmembran, anti-gbm (ibland även ANCA).

7 Anti-GBM nefrit Njurbiopsi med linjär fluorescens i basalmemranet. Crescents. Trombotiska mikroangiopatier Trombotisk trombocytopen purpura Med eller utan brist på ADAM TS XIIIfaktor. Hemolytiskt uremiskt syndrom Kombination av njursvikt och andra organengagemang utan infektionstecken. TTP-HUS forts TTP- Låga trombocytvärden-nedsatt produktion eller konsumtion Skador i kärl i glomeruli eller i peritubulära kapillärer. Nekroser i glomeruli eller mikrotromboser i kärl. Association med CNS-symtom Feber

8 HUS-Hemolytiskt uremiskt syndrom. Ändrat blodutstryk(diff). Blodkroppssönderfall. Formförändrade röda blodkroppar-schitzocyter. Njurskador som Vid TTP. Association med tarmsymtom (diarré) Sekundära former av TMA t.ex. vid DIC (disseminerad intravasal koagulation vid sepsis) Precclampsi/ ecclampsi är ofta associerat med antikroppar mot fosfolipider (antifosfolipidsyndrom) och kan leda till TMA (trombotisk mikroangiopati). Systemisk skleros Svårbehandlad hypertoni Njursvikt Uttalade kärlskador vid njurbiopsi spec. interlobularartärerna, intimaproliferation, ökning av extracellulärt matrix och periadventitiell fibros. Jfr kärlskador vid s.k. malign hypertension. Sparsamt med förändringar i glomeruli. Ev. TMA liknande bild.