Inflammatoriska systemsjukdomar

Transkript

1 Inflammatoriska systemsjukdomar Annica Nordin, biträdande överläkare Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Reumatiska systemsjukdomar kollagenosanamnes Solkänslighet Hudutslag/hudförändring Munsår Raynauds fenomen Ledvärk/svullnad Siccasymtom Hjärt- eller lungsäcksinflammation Psykisk sjukdom Andfåddhet/hosta Halsbränna Sväljningssvårigheter Missfall Blodproppar Återkommande feber Håravfall Muskelvärk/muskelsvaghet INFLAMMATORISKA SYSTEMSJUKDOMAR SJUKDOM INCIDENS KVINNOR/MÄN RA 300 3:1 SLE 50 9:1 APS? 5:1 Sjögren 40 9:1 Myosit 5-8 2:1 Sklerodermi :1 MCTD??? 9:1 Mer kvinnor än män drabbas av dessa sjukdomar!! Reumatologisk Diagnos 1) Symtom + statusfynd + 2) Antikroppar Typiska kliniska symtom och laboratoriefynd Allmänsymtom Symtom från flera olika organsystem samtidigt eller i tidigare sjukhistoria Vanliga symtom: led- muskelvärk, k torra slemhinnor, hudutslag Laboratoriefynd (SR, blodbrist = anemi, äggvita i urinen, autoantikroppar) Systemisk Lupus Erythematosus Typiska symtom från mer än ett organ + Typiska antikroppar 1

2 Hur vanligt är SLE? I Sverige: Prevalens / Incidens 5 / I världen: Prevalens12-80 / Incidens 2-8 / SLE - Diagnos 1. Fjärilsexantem 2. Diskoid lupus 3. Fotosensitivitet (solkänslighet) 4. Munsår 5. Artrit (ledinflammation) 6. Pleurit (lungsäcks-) eller pericardit (hjärtsäcks- 7. Nefropati 8. Neurologiska symptom - epilepsi eller psykos 9. Hämatologisk rubbning; låga vita blodkroppar, blodplättar 10.Pos anti-dna, anti-sm, LE-celler, falskt pos WR 11.Pos ANA > 4 kriterier för diagnos SLE Orsaker till SLE? Kvinnligt kön / hormoner UV-ljus Ssk UV-B Ärftlighet Komplementdefekt C1q, C2 och C4 m.f HLA regionen, STAT4, IRF5 m.fl Läkemedel Rökning 100 olika mediciner Hud och slemhinnor Fjärilsexantem Soleksem Munsår Discoid Lupus Håravfall Subakut cutan lupus erythematosus Vaskuliter Flertal andra hudsymtom Frekvens av organengagemang vid SLE Rörelseorgan >90% Hjärta/lungor 80% Hud/slemhinnor 70% Nervsystem 60% Blod 50% Gastrointestinalkanal 40% Njurar 30% Sturfelt & Rönnblom,

3 Leder SLE Ofta symmetrisk polyartrit Migrerande flyktiga artriter Ej destruktioner på röntgen (jfr RA) Kan trots detta ge felställningar Subacute cutaneous lupus Soleksem Serositer vid SLE Pleuriter (kan vara torra) Pericarditer 3

4 Njurar SLE Antinukleära antikroppar - ANA Perifer Homogen Pat märker oftast inget! Ev. skummande urin, kissa på natten, hematuri och proteinuri, URINSTICKA!! Sediment Diagnos via urinprov och njurbiopsi Fem olika typer SLE nefriter Aggressiva former behandlas med infusioner av cyclofosfamid eller mycofenolatmofetil och kortison Nucleolär Kornig Nervsystemet vid SLE Trötthet Kognitiva symtom koncentration och minnessvårighetr Huvudvärk, migrän Epilepsi Psykos Cerebrala infarkter (fosfolipidantikroppar) Vaskulit (ovanligt) Behandling SLE Undvika sol och stress Symtomatisk Reumatologspecialist Kraftig immunsuppression vid hotande organskada Preparat:Anti malaraiamedicin NSAID Kortison (lokalt för huden & systemiskt) Azathioprin Mycofenolatmofetil (Cell Cept) Cyklofosfamid (Sendoxan) Mabthera Benlysta Blod vid SLE Leukopeni Trombocytopeni Hög SR Ofta pga höga immunglobulinnivåer Ofta låga CRP och akutfasreaktanter trots aktiv sjukdom Hemolytisk anemi Graviditet SLE Fyra högriskgrupper: Antifosfolipidantikroppar Behandling ASA + Fragmin, bra resultat Nefrit Högt Blodtryck SSA antikroppar Risk för barnet att få hjärtrytmrubbningar och neonatal lupus Ro 52,( P 200) Vid 2% av SSA pos graviditer får barnet hjärtblock 4

5 Antifosfolipid syndrom ( APS) Antikroppar Trombos Ta dessa prover: Trombos 1. Anti Kardiolipinantikroppar (acl) IgG och IgM 2. ß2-glykoprotein 1 antikroppar (ß2-GP1, immunlab) IgG och (IgM) 1. Lupus antikoagulans, LAC (koagulationslab, snabb transport) Vilka antikroppar är farligast? SLE & APS % of SLE patienter har apl, 30-50% av dessa utvecklar sekundärt APS Mortalitet APS symtom brukar inte följa den kliniska SLE aktiviteten Lupusantikoagulans + Trippelpositiva +LAC + acl + ß2GP-1 acl IgG Höga titrar 2006 uppdaterade klassifikationskriterier för APS (Sidneykriterierna) Kliniska symtom Trombos Arteriell, venös, små kärl Missfall 1 sent (> v 10) 3 tidiga (< v10) Tidig förlossning < v 34 Lab fynd: acl IgG eller IgM Medium eller hög titer aβ2gp-1 IgG eller IgM Positivt test Lupus antikoagulans 2 pos test 12 veckor mellan 1 Klinik + 1 Lab = APS 1 kliniskt symtom + lab för APS diagnos Miyakis et al J Thrombosis and Heaemostasis, 4: Antikropparna kan förekomma ensamma eller tillsammans Ju fler antikroppar och ju högre titer -Ju större risk för APS Enkel positiva Dubbel positiva Trippel positiva Quadrippel positiva 5

6 Sjögrens syndrom Inflammation i tår- och spottkörtlar Amerikansk-Europeiska kriterierna för Sjögrens syndrom 1. Ögontorrhet, subjektivt 2. Muntorrhet, subjektivt 3. Ögonundersökningar 1. Schirmer 2. Rose Bengal färgning 4. Histopatologi, spottkörtelbiopsi m typisk bild för Sjögrens syndrom 5. Spottkörtelengagemeng 1. Vilosalivation 2. Scintigrafi 3. Parotissialografi 6. Autoantikroppar en eller båda 1. SSA Tre positiva av SSB Sjögren Syndrom om: eller 5 eller 6 positiva, dessutom fyra av 1-6 Sjögrens syndrom Primärt Sjögrens syndrom - utan annan specificerad reumatisk sjukdom Sekundärt Sjögrens syndrom - annan samtidig reumatisk sjukdom tex RA, SLE Extraglandulära manifestationer Trötthet Ledvärk, artriter Raynaud Kognitiva störningar Perifera neuropatier Hudvaskuliter Lungor: lungsäcksinflammation Kronisk gastrit Njursten Muskelinflammation Sjögrens syndrom - Diagnos Sjögrens syndrom - Behandling Subjektiv mun- och ögontorrhet Objektivt nedsatt saliv- och tårsekretion Autoimmunt fenomen (pos ANA, anti-ss-a, anti-ss-b ak, hypergamma, hög sänka) Läppbiopsi Saliversättningsmedel Tårvätskesubstitution Tandhygien Pilocarpin, bromhexin Beroende av övrigt organengagemang 6

7 Systemisk Skleros Diffus kutan sklerodermi 20 % Bålengagemeng Begränsad kutan sklerodermi 70 % Distalt hals, armbågar och knän Systemisk skleros utan hudengagemeng, ovanlig Maurice Raynaud 1865 Trikoloren Raynaud Lokaliserad skleroderm hud Godartad hudsjukdom (morphea, lineär sklerodermi) Rewiev: Janet Pope Drugs 2007 Systemisk Skleroskliniska subtyper Raynauds fenomen Primär Raynaud % av befolkningen, monofasisk Sekundär Raynaud Bifasisk, nydebuterad, mikroangiopati 95% av systemiska sklerospatienter Första symtom hos 75% Calcinos Raynaud Esofagusengagemang Sklerodaktyli Teliangiektasier Systemisk skleros Digitala sår Pulmonell hypertension Renal kris Hudfibros Lungfibros Artrit/Artralgi Myosit/myalgi Pericardit arytmier Normala Kapillärer Kapillärmikroskopi: Scleroderma pattern megakapillärer, blödningar, avaskulära områden, nedsatt densitet (antal kapillärer/mm) 42 7

8 Tre stadier skleroderm hud 1. Ödem, initialskedet, diffust svullna händer 2. Skleroderm hud Fast, tjock hud adherent till underlaget Torrhet och klåda vanliga Sclerodaktyli, karpmun 3. Atrofi Sent skede, tunn skör hud Lungor Lungfibros, alveolit 46 % HRCT Rtg kan vara normal Spirometri, diffusionskapacitet? Pulmonell arteriell hypertension (PAH) 5 % Svår diagnos, smygande andfåddhet Hjärteko Hjärtkatetrisering probnp? Calcinos Njurar Systemisk skleros Sår på fingrar och tår 40 % Renal kris Högt blodtryck Förhöjt kreatinin Snabbt förlöpande njursvikt Viktigt behandla med ACE hämmare Dålig prognos Autoantikroppar systemisk skleros ANA 90% ofta nukleolärt mönster anti-centromerer t (AcA) A) % Anti-Scl 70 (topoisomeras 1) RNA polymeras 3 Behandling systemisk skleros Icke farmakologisk behandling: Sluta röka, handvärmare, fysisk aktivitet Vasodilatation : ACE hämmar, Calcium blockerare, iloprost, nitroglycerinsalva, endothelin-1antagonist GI kanal: omeprazol, bredspekrum antibiotika Immunsuppression: cyklofosfamid (alveolit), methotrexate, steroider vid myosit 8

9 Myosit hudmanifestationer Polymyosit 60% Dermatomyosit 30% Inklusionskroppsmyosit 10% Gottrons papler Mechanics hands Diagnos - myosit Muskelsvaghet - symmetrisk i proximal muskulatur Andra organengagemang vid myosit Lungor: Alveolit fibros HRCT, spirometri Muskelenzymstegring i serum = CK, LD EMG - patologiskt Muskelbiopsi - inflammation Magnetröntgen muskler ödem Esophagusengagemang esophagusrtg Antisyntetassyndrom Ofta lungengagemang och mildare muskulära symtom. Associerat med vissa typer av antikroppar tex Jo 1 Heliotropt exantem 9

10 Behandling Myosit Vaskuliter Steroider mg Prednisolon 1-2 mån innan kliniskt svar Imurel eller Methotrexate (steroidsparare) Fysisk aktivitet Tänk på osteoporosrisken!!! MCTD = Mixed connective tissue disease Hög titer anti-rnp (kornig ANA) & minst 3 av följande Puffy hands Artrit Myosit Raynaud Sklerodaktyli Drag av SLE, Sklerodermi, polymyosit, RA Vaskulit Blodkärlsinflammation Primära vaskuliter Inflammationen riktar sig primärt mot blodkärl t.ex. GPA, mikroskopisk polyangiit, Churg Strauss Sekundära vaskuliter Sjukdomen är inte primärt en inflammation i ett blodkärl utan vaskuliten kan uppstå som en komplikation till t.ex. RA, hepatit C Inflammatoriska systemsjukdomar Kräver teamsamarbete Olika medicinska i discipliner i Farmakologisk Icke-farmakologisk Utbildning av patienter och anhöriga Vaskuliter Ofta allmänsymtom som feber, viktnedgång och trötthet. Lab inflammation Dessutom symtom och labfynd beroende på vilket organ som drabbas 10

11 Primära vaskuliter, indelning efter kärlstorlek Jättecellsarterit (GCA) = Temporalisarterit (TA) Inflammatoriska cellinfiltrat, ffa lymfocyter och makrofager, i kärlväggen Intimahyperplasi lumen Ibland jätteceller Ffa kraniella kärl Patient 1 70 årig kvinna med levaxinsubstituerad hypothyreos Söker på VC pga huvudvärk, sjukdomskänsla, trötthet.tror sig haft feber. Inte kunnat kamma håret pga hårömhet. Lab visar SR 75, CRP 59, Hb 112 GCA klinik Äldre personer CRP, SR (+ andra inflammationsparametrar) Nytillkommen huvudvärk, skalpömhet, tuggclaudicatio. mm Allmänsymtom Trötthet, vikt, ev feber Ibland Polymyalgia reumatika (PMR) samtidigt Plötslig synstörning/blindhet Symtom från andra större kärl tex aorta, arm eller benartärer. Diagnos? PMR klinik Äldre personer CRP, SR (+ andra inflammationsparametrar) Tilltagande stelhet och smärta nacke skuldror överarmar, glutealregioner lår l lå Allmänsymtom, sjukdomskänsla Ibland temporalisarterit samtidigt OBS Diffdiagnoser: infektion, malignitet 11

12 Behandling PMR Prednisolon: startdos mg/d tills terapisvar. Om rätt diagnos snabb förbättring! Däreftersuccessiv nedtrappning av kortisondos Behandlingstid vanligen > 1 år Temporalisarterit Prednisolon mg initialt. Om synsymtom oftast pulsterapi OBS snabbt insatt beh. Risk för blindhet! Patient 2 56 årig man söker på VC. Tid väs frisk Sista året 2 bihåleinflammationer, trots antibiotika inte blivit bra Envis ensidig snuva, blodtillblandad Nu trött, subfebril, hosta, gått ned i vikt Sår på ett underben Lab visar SR 60, CRP 130, Hb 104, u status 2+ erytrocyter 3 + protein Diagnos?? Granulomatös inflammation Fr.a. kärl som avgår från aortabågen Yngre kvinnor SR, CRP Allmänsymtom Blåsljud, pulsbortfall Takayasu VASKULITER I SMÅ KÄRL Granulomatös polyangiit GPA ( Wegeners granulomatosis) Vaskulit Granulomatös inflammation Övre luftvägar Nedre luftvägar Glomerulonefrit Artriter Mononeuriter Hud Vaskuliter i medelstora kärl Polyarteritis nodosa (PAN) Ovanlig Nekrotiserande vaskulit, aneurysmbildning Ibland associerad med Hepatit B Ibland nervengagemang Nodulära lunginfiltrat vid granulomatös polyangiit GPA Kawasakis sjukdom Barn Utslag, slemhinneulcerationer, feber, coronar arterit mm. 12

13 Vaskulitassocierade auto ak ANCA Antineutrofil cytoplasma antikropp Antikroppar riktade mot antigener i azurofila (primära) granule i neutrofila granulocyters cytoplasma Immunofluorescens (IF) ELISA Multiplex: PR 3, MPO eller GBM Churg Strauss = Allergisk granulomatos Inflammation ffa i luftvägar Lunginfiltrat Astma Mononeuriter Glomerulonefrit Eosinofili Immunofluorescens (IF): Utredning Vilka organ är drabbade? Grad av organengagemang? Diff diagnoser? C ANCA cytoplasmatisk fluoresces (GPA ffa) P ANCA Perinukleär fluorescens (Mikroskopisk polyangit mm) Anamnes Status Lab, inflammation, auto ak PAD Rtg Fyslab Mikroskopisk polyangit (MPA) Glomerulonefrit Lungor Ibland vaskulit i hud, tarm mm Behandling småkärlsvaskulit Viktigt med snabbt insatt behandling Ofta får man inleda beh och samtidigt utreda Kortison initialt i hög dos Cytostatika ffa cyklofosfamid 13

14 Andra småkärlsvaskuliter Kryoglobulinemi Hepatit C, myelom mm Purpura, glomerulonefrit mm Henoch Schönleins purpura Ffa barn Ofta sekundär till streptokockinfektion Purpura, glomerulonefrit, tarmblödning, artrit Kutan leukocytoklastisk vaskulit Småkärlsinflammation i hud Urtikariell vaskulit Obs Allmänsymtom! och specifika symtom beroende på vilket organ som drabbats 14