Graviditet och reumatisk sjukdom. Tomas Fritz KK/Obstetrik Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Transkript

1 Graviditet och reumatisk sjukdom Tomas Fritz KK/Obstetrik Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 Reumatiska sjukdomar Inflammatoriska ledsjukdomar Liten eller ingen ökad risk för graviditetskomplikationer Reumatoid artrit (RA) Peak incidense år Ankyloserande spondylit Peak incidense år Psoriasisartrit Peak incidense > 40 år Juvenil idiopatisk artrit Debut i barndomen, 50% fortsatt aktivitet i vuxen ålder

3 Multiorgansjukdomar Ökad risk för graviditetskomplikationer Systemisk lupus erythematosus(sle) Peak incidense år Sjögrens syndrom Peak incidense år Antifosfolipidantikroppssyndrom(APS) Vanligast hos kvinnor i fertil ålder Sclerodermi Peak incidense år Mixed connective tissue disease(mctd) Debuterar oftast < 30 år Övriga bindvävssjukdomar och vaskuliter

4 Övergripande synpunkter vid graviditet Lagarbete!!! Etablera kontakt med ansvarig reumatolog och ev. andra specialister. Planera graviditeten, prekonceptionell rådgivning. Se över tidigare graviditetsutfall (mor och barn). Värdera risker för mor och barn. Bör man avråda från graviditet? Kontrollera att adekvata prover är tagna. Se över medicinering. Risk för fosterskador? Sätta in t.ex. ASA (profylax mot preeklampsi) och/eller trombosprofylax? Planera övervakning under graviditet och förlossning och skriv en plan i journalen. Samarbeta med reumatolog.

5 Inflammatoriska ledsjukdomar Reumatoidartrit (RA) Mest studerade i samband med graviditet. Vanligt (48-75%) med förbättring under graviditet, särskilt vid låg sjukdomsaktivitet vid konception. Kan komma en försämring efter partusmen graviditet förefaller inte ge sämre prognos på längre sikt.

6 Inflammatoriska ledsjukdomar Reumatoidartrit (RA) Risker vid graviditet: Lägre födelsevikt (ökad risk med Prednisolon)? Ökad risk för missfall/iugr? Ökad risk för prematuritet? Risk för hypertoni? Ökad risk för sectio? Olika studier gett olika resultat

7 Inflammatoriska ledsjukdomar Övriga (Ankyloserande spondylit, Psoriasisartrit, Juvenil idiopatisk artrit) Ej lika väl studerade som RA. Ankyloserande spondylit blir oftare sämre under graviditet jfr. med RA. 75% har fortsatt sjukdomsaktivitet under graviditet, ofta en försämring c:a v. 20. Psoriasis blir oftare bättre än sämre under graviditet men en försämring kan komma inom de första 4 mån. efter partus. Psoriasisartrit kan debutera eller försämras under graviditet men oftare efter partus. Juvenil idiopatisk artrit, ofta symtomlindring under graviditet (som vid RA)

8 Inflammatoriska ledsjukdomar, generellt I allmänhet liten risk för både mor och barn. Ju lägre sjukdomsaktiviteten är vid konception desto bättre mår patienten under graviditeten. Alltså viktigt att planera graviditeten så att patienten är välbehandlad / sjukdomsaktiviteten är låg vid konception

9 Primärt eller sekundärt (RA, SLE). Multiorgansjukdomar Sjögrens syndrom Primärt Sjögrens syndrom: Finns lite data. Risk för försämring under graviditet och puerperium. Ökad risk för prematuritet och IUGR. Sekundärt Sjögrens syndrom: Risker beror främst på grundsjukdom. Finns anti-ss-a och/eller anti-ss-b antikroppar. Risk för kongenitalt AV-blockoch neonatal lupus.

10 Multiorgansjukdomar Sclerodermi/ Systemisk scleros Sällsynta fall, begränsad erfarenhet. Skall skötas i samråd med specialist. Risk för komplikationer (missfall/iufd, IUGR, hypertoni, preeklampsi, prematuritet) beroende på sjukdomsaktivitet. Organengagemang (njurar, hjärta/lungor)? Bör man avråda från graviditet? Sämre sårläkning.

11 Multiorgansjukdomar Vaskuliter Tänkbara risker: Preeklampsi, hypertoni, missfall/iufd, prematuritet Risknivå beror på sjukdomens allvarlighetsgrad, ofta goda graviditetsutfall. Handläggs i samråd med specialist.

12 Antifosfolipidantikroppssyndrom(APS) Ett autoimmunt syndrom bestående av tromboser (arteriella, venösa, småkärl) och/eller graviditetskomplikationer samt förekomst av antifosfolipidantikroppar(apl) d.v.s. antikardiolipin-ak (acl) och/eller antibeta2glykoprotein-1-ak (B2GP1) och/eller positiv lupusantikoagulans-test (LA). Det krävs minst två positiva resultat för apl med mins 12 veckors mellanrum. Högrisk serologi: Trippelpositiv, LA-positiv, konstant acleller B2GP1 med medelhög/hög titer. Lågriskserologi: Intermittent positiv acleller B2GP1 med låg/medelhög titer. Planeras graviditet bör provsvar inte vara äldre än 3 mån.

13 Antifosfolipidantikroppssyndrom(APS) Förekomst aplses hos 1-5% av befolkningen, högre förekomst vid autoimmuna sjukdomar som SLE, ITP, thyroideasjukdomar, autoimmun hemolytisk anemi, RA. aplses hos 4,6%-50,7% (medel 15,5%) hos kvinnor med upprepade missfall, i samma grupp ses LA i 0-14% (medel 8,3%). aplses hos 6% av pat. med preeklampsi och 15% av pat. med IUGR.

14 Antifosfolipidantikroppssyndrom(APS) Kliniska manifestationer Venös tromboembolism(vte). Den vanligaste kliniska manifestationen. Arteriella tromboser ledande till t.ex. ischemiskstroke (den vanligaste arteriella manifestationen), hjärtinfarkt, m.m. Defekt placentation ledande till graviditetskomplikationer.

15 Antifosfolipidantikroppssyndrom(APS) Inför / vid graviditet Etablera kontakt med reumatolog. Om pat. haft trombos och står på Waransätts detta ut senast så snart graviditet är känd. Sätt in lågmolekylärt Heparin (LMWH) som högdosprofylax och acetylsalisylsyra(lågdos Aspirin = LDA). 75mg. Om pat. endast haft obstetrisk komplikation, sätt in acetylsalisylsyra(lågdos Aspirin = LDA). 75mg? 160mg? Kan göras redan då man planerar graviditet,. Men det är aldrig för sent att börja. Dessutom LMWH-profylax i normaldos. Plaquinilkan övervägas om ovanstående behandling misslyckats vid tidigare graviditet eller vid tidig IUGR. Ultraljud med tillväxtkontroller. I v. 24 även doppler på uterinakärlen.

16 Antifosfolipidantikroppssyndrom(APS) Katastrofalt APS (CAPS) Diagnoskriterier (alla skall ingå): Multipla tromboser i tre eller flera organ, utvecklas samtidigt eller inom < 1 vecka, histopatologiskdiagnos av småkärlstrombos i minst ett organ, närvaro av apl. Ovanligt (<1% av pat. med APS) men farligt (mortalitet upp till 30%). Behandling: LMWH, steroider, plasmaferes, intravenös immunoglobuliner(ivig), trombolys med streptokinas. Livslång antikoagulantiabehandling.

17 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Risker vid graviditet, mamman Graviditetshypertoni / Preeklampsi (10-15% utan APS, 10-20% med APS) HELLP (1-1,5% utan APS, 3-5% med APS) Flare up av SLE, försämring av organpåverkan. Kan komma under graviditeten och upp till 1 år efter partus. Trombosrisk (arteriell och venös). Har pat. APS? Lupusnefrit. Proteinurieller hypertoni ökar risken. Vänta med graviditet 6 mån. efter aktiv lupusnefrit.

18 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Risker vid graviditet, barnet Missfall / IUFD IUGR Prematuritet Kongenitalt AV-block Neonatal lupus

19 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Prekonceptionell rådgivning Ålder, BMI, rökning, andra sjukdomar, mediciner m.m. Sjukdomsaktivitet. Sjukdomen bör vara i ett lugnt / välbehandlat skede. Avråd från graviditet vid svår aktiv sjukdom. Organpåverkan. Avråd från graviditet vid svår pulmonellhypertension (>50mm Hg), svår restriktiv lungsjukdom (FVK < 1 l), svår kronisk njursjukdom med påtagligt sänkt GFR (rådgör med njurmedicinare), stroke senaste året, svårreglerad hypertoni. Se över att relevanta prover tagits (APS, SSA-ak, SSB-ak). Se bilaga. Kontrollera att pat. följt screeningprogrammet för cytologprov.

20 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Prekonceptionell rådgivning forts. Se över pat.släkemedel. Fosterskadande läkemedel skall bytas ut (vissa 3-6 mån. före grav.). Vänta med graviditet 3-6 mån. efter ändring av behandling. Rådgör med ansvarig reumatolog. Kontroller att pat. står på hydroxychloroquin(plaquinil). Om inte, kontakta reumatolog. Vit-D och Calcium sätts in v.b. efter provtagning. Folsyra 400 mikrogram/dag startas innan konception och fortsätts till v. 12. Om pat. tidigare medicinerat med Methotrexat ges Folsyra 2,5 mg/dag hela graviditeten. Ge pat. råd att börja med acetylsalicylsyra (ASA) 75mg? 160mg? vid positiv grav.test. (Profylax mot preeklampsi.) Etablera kontakt med pat.s reumatolog.

21 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Första läkarbesök under graviditeten. Har patienten varit på prekonceptionell rådgivning? Om inte, se denna punkt. Tidig datering (v ) för att kunna spåra tidig IUGR. Skriv in patienten på Spec.MVC. Planera fortsatta kontroller. Skriv en tydlig plan i journalen. Skriv nödvändiga remisser. Tag ställning till trombosprofylax. Ges på samma indikationer som till andra gravida. Överväg LMWH i normaldos + ASA vid apl utan tidigare trombos. Vid aploch tidigare trombos ges LMWH i högdos. Kontrolleras med anti Fxa-aktivitet enligt klinikens rutiner.

22 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Övervakning under graviditet. SSA-ak. saknas: Rutinultraljud och organscreening enl. vanlig rutin. SSA-ak. finns men ej tidigare barn med AV-blockeller neonatal lupus: Rutinultraljud ersätts av spec.ultraljud. Fosterljud avlyssnas på MVC 1g/v under v Vid arytmi/bradykardi remiss till fosterkardiolog. SSA-ak. finns och tidigare barn med AV-blockeller neonatal lupus: Rutinultraljud ersätts av spec.ultraljud. Dessutom remiss till fosterkardiolog för bedömning samt veckovis uppföljning v Alla patienter kontrolleras med flödesmätning i a. umbilicalisoch viktskattning var 4:e vecka från v. 24. I v. 24 dessutom flödesmätning i a. uterina. Vid dubbla notcheröverväg tätare kontroller av fostertillväxten.

23 Barnmorskekontroller: Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Övervakning under graviditet forts. Blodtryck, urinsticka och övriga sedvanliga rutinkontroller minst varannan vecka till v. 34, därefter varje vecka fram till partus. Lab.prover enl. bilaga. ASA sätts ut i v. 36 om patienten saknar apl. Om hon har aplstår hon kvar på ASA t.o.m. minst 12 veckor post partum. Vid komplikationer förlös på sedvanlig indikation.

24 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Förlossning och BB-tid. Eftersträva spontan, vaginal förlossning i fullgången tid. Lab.prover enl. bilaga då pat. kommer till förlossningen. Noggrann fosterövervakning som vid andra högriskförlossningar. Skärpt observans på blödning och blodtryck. Ej tidig hemgång. Dihydralazin(Nepresol) kan ge SLE-liknande symtom vilket kan förväxlas med ett SLE-skov. Kontraindicerat?

25 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Förlossning och BB-tid forts. Om mamman har SSA-och/eller SSB-ak. skall barnet övervakas med tanke på neonatal lupus. Informera neonatolog. Kan ge hudsymtom (går i regress inom 6 mån.) och kongenitalt AVblock. Trombosprofylax enl. gängse rutin. OBS att samtidig behandling med LMWH och ASA ökar risken för blödningskomplikationer. Kontrollera att pat. har kontakt med sin reumatolog innan hemgång. Skriv remiss v.b.

26 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Uppföljning efter förlossningen. Sedvanlig efterkontroll hos barnmorska 6-8 v. p.p. Återbesök till obstetriker efter individuell bedömning. Kontrollera att kontakten med reumatologen fungerat. Östrogeninnehållande antikonception kontraindicerad men dagen-efterpiller kan användas. Påminn om att pat. bör följa screeningprogrammet för cytologprov.

27 Systemisk Lupus Erythematosus(SLE) Uppföljning efter förlossningen forts. SLE-pat. utan apl ges trombosprofylax enl. klinikens rutiner. Vid förekomst av aplfortsätter man med LMWH och ASA minst 12 v. Sätt över pat. på Waran enl. klinikens rutiner. Waran återinsätts om patienten stod på detta innan graviditeten.

28 TEAMARBETE!! BLI KOMPIS MED REUMATOLOGEN