Preeklampsi och hypertoni i samband med graviditet

Transkript

1 (12) Preeklampsi och hypertoni i samband med graviditet Sammanfattning Definition av graviditetshypertoni, lätt måttlig preeklampsi samt svår preeklampsi: Kontroller, åtgärder och behandling. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Definitioner Preeklampsi/hypertoni... 2 Kronisk hypertoni... 2 Graviditetshypertoni... 2 Lätt måttlig preeklampsi... 2 Svår preeklampsi... 2 Nydiagnostiserad hypertoni... 2 Genomförande... 3 Graviditetshypertoni... 3 Definition... 3 Preeklampsi... 3 Lätt till måttlig preeklampsi... 3 Svår preeklampsi... 4 Post partum svår preeklampsi... 8 Farmakologisk behandling... 8 Kronisk hypertoni... 9 Tidigare känd essentiell hypertoni utan medicinering... 9 Patient som medicinerar för essentiell hypertoni Diagnoskoder Dokumentinformation Bilaga Preeklampsi - flödesschema... 12

2 (12) Förutsättningar Definitioner Preeklampsi/hypertoni Kronisk hypertoni Hypertoni som funnits före graviditeten. Innefattar också nyupptäckt hypertoni (blodtryck 140/90) t.o.m. graviditetsvecka Graviditetshypertoni Blodtryck 140/90 mmhg vid två tillfällen, utan proteinuri, som uppträder fr.o.m. graviditetsvecka Lätt måttlig preeklampsi Blodtryck 140/90 mmhg men < 160/110 mmhg och u-albumin 1+ vid minst två tillfällen (efter att UVI och föroreningar av urinen uteslutits) eller urinalbumin (men < 3 g utsöndring/dygn) med debut efter graviditetsvecka Svår preeklampsi Lätt-måttlig preeklampsi övergår till svår preeklampsi när ett av nedanstående kriterier tillkommer: Blodtryck 160/110 mmhg Proteinuri 5 g utsöndring per dygn Oliguri < 600 ml per dygn Symtom: epigastralgi, svår huvudvärk, ögonsymtom t ex synbortfall CNS-påverkan: hyperreflexi, fotklonus, medvetanderubbningar Koagulationsrubbningar, i första hand trombocytopeni med TPK < 100 x 10 9 /l Leverpåverkan med/utan HELLP-syndrom (hemolys, leverpåverkan, trombocytopeni) Placentasymtom: viktskattad till <-22% eller blodflödesförändringar i arteria umbilicalis eller avplanande tillväxt Nydiagnostiserad hypertoni Blodtryck 140/90 mmhg före vecka 20+0.

3 (12) Genomförande Graviditetshypertoni Definition Blodtryck 140/90 mmhg vid två tillfällen, utan proteinuri, som uppträder efter graviditetsvecka Provtagning vid debut Hb, TPK, ALAT, kreatinin och urat. Vila (sjukskrivning). Om inga komplikationer fortsätter patienten på MVC med ultraljud på ultraljudsmottagningen enligt nedan. Återbesök Inom en vecka efter diagnos till läkare på MVC som är ansvarig för patienten. Fortsatta barnmorskebesök inklusive blodtryck och u-albumin på MVC: T.o.m. vecka 36, varannan vecka Fr.o.m. vecka 36, varje vecka. Vid debut och var fjärde vecka: Ultraljud med viktskattning och SDP*. Vecka 40+0: Till spec-mvc för kontroll av blodtryck, u-albumin och ultraljud med viktskattning och SDP samt vårdplanering. *SDP=single deepest pocket; bedömning av fostervattenmängd. Vid komplikationer kontrolleras patienten enligt följande: Vid tillkomst av proteinuri, se lätt till måttlig preeklampsi Diastoliskt blodtryck 100 skall få tid på spec-mvc alternativt förlossningen senast nästa dag för toxprover, blodtrycksprofil + ställningstagande till antihypertensiv behandling. Post partum På BB blodtryckskontroll x 2 per dygn. Om blodtrycksmedicinering kontroll MVC inom en vecka. Vanlig efterkontroll på MVC 6-8 veckor post partum. Vid normaliserat blodtryck uppmanas patienten att kontrollera blodtrycket hos distriktssköterska minst vartannat år. Preeklampsi Lätt till måttlig preeklampsi Definition Blodtryck 140/90 mmhg men < 160/110 mmhg och u-albumin1+ vid minst två tillfällen (efter att UVI och förorening av urinen uteslutits) eller

4 (12) u-albumin (men < 5 g utsöndring/dygn) med debut efter graviditetsvecka Om diastoliskt blodtryck < 95 mmhg och u-albumin 1+: MVC-besök inom en vecka. Provtagning med Hb, TPK, ALAT, kreatinin och urat. Viktskattning, SDP vid debut och var fjärde vecka. Kontroll MVC 2 ggr/vecka, med blodtryck och urinsticka. Om u-albumin 3+, samla för kvant protein. 2. Om diastoliskt blodtryck mmhg och u-albumin 1-2+: Kontakt tas med spec-mvc alternativt förlossningen samma dag för att beställa tid för en initial bedömning inom tre dagar. Provtagning med Hb, TPK, ALAT, kreatinin och urat. Viktskattning, SDP vid debut och var fjärde vecka. Kontroll MVC 2 ggr/vecka med blodtryck, urinsticka. Om u-albumin 3+, samla för kvant protein. Vecka 40+0: Tid till spec-mvc för ultraljud med viktskattning, SDP och flödesmätning, vårdplanering inklusive ställningstagande till induktion. 3. Om diastoliskt blodtryck mmhg och u-albumin 1-3+ (1+ vid minst två tillfällen): Initial utredning på sjukhuset senast nästa dag. Blodtrycket följs under några timmar. Ultraljud med viktskattning, SDP och flödesmätning. Provtagning med Hb, TPK, ALAT, kreatinin och urat. Om u-albumin 3+ samla för kvant protein. Patienten följs med blodtryck, u-albumin och provtagning med Hb, TPK, ALAT, kreatinin och urat 2 ggr/vecka. Om u-albumin 3+, samla för kvant protein. Viktskattning med flödesmätning varannan vecka. Vecka 37+0: Tid till spec-mvc för ultraljud med viktskattning, SDP och flödesmätning, vårdplanering inklusive ställningstagande till induktion. Post partum På BB kontrolleras blodtrycket 2 ggr/dygn. Om blodtrycksmedicinering kontroll MVC inom en vecka. Efterkontroll hos läkare på MVC efter 6-8 veckor. Svår preeklampsi Definition Lätt till måttlig preeklampsi övergår till svår preeklampsi när ett av nedanstående kriterier tillkommer: 4. Blodtryck 160/110 mmhg 5. Proteinuri 5 g utsöndring per dygn 6. Oliguri < 600 ml per dygn 7. Symtom: epigastralgi, svår huvudvärk, ögonsymtom t.ex synbortfall 8. CNS-påverkan: hyperreflexi, fotklonus, medvetanderubbningar 9. Koagulationsrubbningar, i första hand trombocytopeni med 10. TPK < 100 x 109/l

5 (12) 11. Leverpåverkan med/utan HELLP-syndrom 12. Placentasymtom: viktskattad till <-22 % eller blodflödesförändringar i arteria umbilicalis eller avplanande tillväxt Inläggning Patienten bör ha lugn och ro omkring sig. Auskultation av hjärta och lungor, palpation av epigastriet och levern samt prövning av reflexer och fotklonus vid inläggning. Kontroller och åtgärder vid svår preeklampsi Kontroll/åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Läkaranteckning Bltr och puls Urinsticka Urinmätning Vätskelista Vikt Basblodprov: Hb, TPK, ALAT, kreatinin och urat Ultraljud med SDP och umbilikalt flöde Ultraljud med viktskattning CTG Dagligen Minst 4 ggr/dygn Dagligen 2-3 ggr/vecka eller oftare beroende på tillståndet 1 ggr/vecka Varannan vecka 1-2 ggr/dagligen Vid 3+ i albuminuri mäts kvant protein 2 ggr/vecka Vägning före frukost Vid avvikelser skall utvidgad provtagning utföras, se nedan Vid påbörjad induktion/spontan värkstart (inför ev. EDA) tag: Hb, TPK, APTT och PK (narkosläkare brukar vilja ha ett TPK >100 högst 2 tim. före EDA/spinal läggs). Förslag till utvidgad provtagning : Sjunkande Hb: EVF, ASAT, bilirubin, haptoglobin Lågt TPK (< 100 x 109/l): APTT, PK, antitrombin Förhöjt ALAT: ASAT, bilirubin, PK, antitrombin Förlängt APTT: fibrinogen, lupus, antikoagulans, kardiolipinantikroppar tu-prot 5 g/dygn: s-albumin, antitrombin

6 (12) Vid tidigt debuterande preeklampsi (< 30 veckor): kardiolipinantikroppar, APTT Intensivövervakning vid svår preeklampsi Patient som kräver intensivövervakning på grund av mycket högt blodtryck, svår organpåverkan eller andra svåra symtom, övervakas på förlossningen alternativt IVA. Rummet skall vara rofyllt och svagt upplyst. Kontroll/åtgärd Läkarundersökning/dokumentation Cirkulation Läkemedel Provtagning Vätskebalans Fosterövervakning Samordning Dagligen Prövning av reflexer och fotklonus Hjärt- och lungauskultation Bukpalpation Blodtryckslista Venflon inlagd Farmakologisk behandling enl nedan Magnesiumsulfat lättillgängligt i händelse av kramp Hb, TPK, ALAT, kreatinin, natrium, kalium, s-albumin, antitrombin Initial fasta, beroende på klinisk bild Vätskelista Urinmätning Överväg KAD/timdures Räkna vätskebalans Överväg kontinuerlig CTG Narkoskonsult för bedömning inför ev sectio eller överflyttning till IVA Informera neonatolog Farmakologisk behandling vid preeklampsi Behandling sätts in vid diastoliskt blodtryck 110 mmhg vid två mättillfällen (med en timmas intervall) eller > 120 mmhg vid ett mättillfälle. Målblodtryck, för optimal placentaperfusion, är diastoliskt mmhg. Peroral blodtryckssänkande behandling: Labetalol (T. Trandate): Inled med 100 mg x 2. Vid behov höjs dosen successivt till dess tillfredsställande blodtryckskontroll erhålls. Flertalet patienter uppnår adekvat blodtryckskontroll på doser upp till 600 mg/dag.

7 (12) Vid behov kan dosen ökas upp till 2400 mg/dag, men tillägg av annat preparat kan övervägas om Trandate-dos 400 mg x 2 är otillräcklig. Isradipin (T. Lomir): 2,5-5 mg x 1-3, maxdos 10 mg/dygn. Pindolol (T. Viskén): 5-10 mg x 1-2. OBS! Viskén och Transdate undviks vid placentainsufficiens och maternell puls understigande 80 slag/minut. Intravenös blodtryckssänkande behandling Dihydralazin (T. Nepresol): Injektion: 12,5 mg Nepresol (=1ml) blandas med 9 ml NaCl 9 mg/ml. Av blandningen ges1-2 ml (=1,25-2,5 mg) intravenöst. Vid behov kan behandlingen upprepas, varvid normalt 1 ml ges som ovan, vid varje tillfälle. Infusion: 12,5 mg Nepresol (=1 ml) tillsätts 500 ml NaCl 9 mg/ml. Initial dropptakt 50 ml/tim, justeras sedan efter blodtrycket. OBS! Nepresol är kontraindicerat vid SLE och vid symtomgivande takykardi. Labetalol (Trandate): Injektion: Trandate (5 mg/ml) 10 ml iv under fem minuter, kan upprepas. Maxdos är 200 mg. Alternativt : infusion Trandate (5 mg/ml) 40 ml i 160 ml Glukos 5%. Infusionstakt 120 ml/tim. Trandate kan ges i tillägg till Nepresol om blodtrycket inte stabiliseras med Nepresol eller istället för Nepresol vid intolerans eller kontraindiktion enl ovan. OBS! Risk för fetal leverpåverkan. Volymsubstitution Ges vid oliguri (urinmängd < 600 ml/dygn eller < 25 ml/tim). Patientens lungor auskulteras före och under behandling för att utesluta hjärtinkompensation. I dessa fall är det av största vikt att noga följa vätskebalans i syfte att undvika såväl över- som undervätskning med risk för inkompensation eller lungödem respektive blodtrycksfall. Volymsubstitution ges enligt följande: 1. Vid s-albumin > 22 ges infusion Ringer-Acetat 500 ml 2. Vid s-albumin 22 ges infusion Albumin 200 mg/ml, 100 ml x 1-2 iv. 3. Vid trombocytopeni (TPK <100) ges färskfrusen plasma 8-10 ml/kg kroppsvikt/dygn. I väntan på plasman startas infusion med Ringer-Acetat 500 ml. Oliguribehandling Vid utebliven diures efter 1-2 timmars behandling med volymsubstitution enligt ovan ges inj Furosemid mg iv.

8 (12) Steroidbehandling vid hotande förtidsbörd Inj betametason (Betapred) 12 mg, ges i två engångsdoser, med 24 timmars intervall till patienten där man bedömer att förlossning före vecka 34+0 är sannolik. Trombosprofylax Vid sectio ges alltid trombosprofylax. Vid sänkt antitrombinnivå (< 0.8) ges Fragmin 5000 E x 1. Vid antitrombin < 0.6 tillförsel av färskfrusen plasma och vid nivå < 0.50 antitrombinkoncentrat. Avvakta med Fragmin vid akut pågående blödningskomplikation och vid svårkontrollerat blodtryck > 160/110 mmhg, p.g.a. ökad risk för intrakraniell blödning. Förebyggande av eklampsi Behandling av magnesiumsulfat kan övervägas om patienten har kvarstående fotklonus trots effektiv antihypertensiv behandling och volymsubstitution. Post partum svår preeklampsi Försämring kan inträffa första dygnen postpartum. Patienten skall prioriteras för rofyllt och svagt upplyst enkelrum. Farmakologisk behandling Patienten med blodtryck 160/110 mmhg vid två tillfällen ges farmakologisk behandling. Kvinnor med blodtrycksrelaterade symtom t.ex. huvudvärk kan behöva farmakologisk behandling även vid lägre blodtryck. I första hand används T. metoprolol mg/dygn. Vid otillräcklig effekt eller om pat har långsam puls, ges nifedipin (T. Adalat) mg x 2-3. Efter sectio kan man fortsätta med dihydralazindropp (Nepresol) alt metoprolol (inj Seloken 5 mg/ml) 0,5-1 ml x 1-3 iv eller inj labetalol (Trandate) iv (se farmakologisk behandling) tills mag-tarmkanalen återhämtat sig. Kontroll/Åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Blodtryck 4 ggr/dygn Tills stabilisering inträtt Urinmättning Åtminstone första dygnet Basblodprov Dagligen Tills stabilisering inträtt Hb, TPK, ALAT, kreatinin, urat Utvidgad provtagning Efter behov Speglande de organsystem som varit påverkade

9 (12) Kurator Pat som intensivvårdats eller förlösts under dramatiska omständigheter kan behöva samtalskontakt Patient med normala prover och blodtryck och ej påverkat allmäntillstånd: Till barnmorska på MVC efter 1 vecka för kontroll av blodtryck. Efterkontroll hos läkare på MVC efter 6-8 veckor Patient med farmakologisk behandling eller kvarstående organpåverkan men under förbättring vid hemgång: Tid till spec-mvc efter 3-7 dagar för kontroll och planering av fortsatt uppföljning. Leverpåverkan ska följas tills värdena normaliserats; om kvarstående lättare transaminasstegring efter 4 veckor: remiss till med klin. Återbesök på spec-mvc efter 6-8 veckor. Vid tidigt debuterad (debut < 34 veckor) svår preeklampsi ställningstagande till behov av vidare utredning avseende autoimmun sjukdom (kardiolipinantikroppar, lupus antikoagulans), vid misstänkt njursjukdom remiss till njurmedicin. *Leverpåverkan ska följas tills värdena normaliserats; om kvarstående lättare transaminasstegring efter 4 veckor: remiss till med klin. Vid nästa graviditet Friska kvinnor sköts på vanlig MVC med tätare besök än enligt basprogram. Vid tidigt debuterande/svår preeklampsi i kombination med tillväxthämning rekommenderas läkarbesök på spec-mvc i tidig graviditet. Kronisk hypertoni Tidigare känd essentiell hypertoni utan medicinering Går på MVC om blodtrycket är 150/100 mmhg och patienten är utan symtom. Barnmorskebesök inklusive blodtryck och u-prot: T.o.m. vecka 28, var fjärde vecka Från vecka 28 t.o.m. vecka 36, varannan vecka Från vecka 36 t.o.m. vecka 40, varannan vecka Ultraljud för viktskattning vecka 32, 36 samt i vecka 40 i samband med besök på spec-mvc för vårdplanering.

10 (12) Post partum: Vanlig efterkontroll hos barnmorska på MVC 6-8 veckor post partum. Uppföljning av hypertonin via vårdcentral. Vid komplikationer kontrolleras patienten enligt följande: Vid tillkomst av proteinuri, se preeklampsi Diastoliskt blodtryck 110 skall få tid på spec-mvc/förlossningen senast nästa dag för Hb, TPK, ALAT, kreatinin och urat. Blodtrycksprofil + ställningstagande till antihypertensiv behandling. Patient som medicinerar för essentiell hypertoni Så snart graviditeten är känd ska patienten uppmanas att göra uppehåll med pågående BT-medicinering och få tid för BT-kontroll och inskrivning på MVC. Vid inskrivning på MVC tas prover: Hb, TPK, ALAT, kreatinin, urat samt urinsticka. Om blodtryck 150/100 ska patienten till läkare inom 2-3 dagar för ställningstagande till medicinering. Vid läkarbesöket Vårdplan avseende kontroll- och provtagning under graviditet och puerperium läggs upp. Flertalet av patienterna kan skötas på ordinarie MVC av specialistkompetent gynekolog. Vid behov remiss till spec-mvc. Ordinarie läkare som sköter patientens blodtrycksbehandling konsulteras vid behov. Ställningstagande till sjukskrivning. Farmakologisk behandling som vid behandling av preeklampsi. Om patienten står på betablockad kan hon fortsätta med denna under hela graviditeten. Målblodtryck är / för optimal placentaperfusion. Vecka 28, 32, 36 och 40: Ultraljud vid viktskattning. Vecka 36: Till spec-mvc för vårdplanering inför förlossning. Vecka 40+0: Förlossning om cervix är mogen, annars kontroll 2 ggr/vecka på spec-mvc, inkl blodtryck, u-prot, CTG samt ultraljud med SDP. Vid komplikationer kontrolleras patienten enligt följande: Vid tillkomst av proteinuri, se preeklampsi Diastoliskt blodtryck 110 skall få tid på förlossningen/spec-mvc senast nästa dag för enkla toxprover (Hb, TPK, ALAT, kreatinin och urat), blodtrycksprofil + ställningstagande till behandling. Post partum Överväg återgång till pregravid blodtrycksmedicinering på BB, ev i samråd med barnläkare. Besök på MVC cirka en vecka efter hemgång och efterkon-

11 (12) troll 6-8 veckor postpartum på MVC. Uppföljning av hypertonin via vårdcentral. Diagnoskoder O10.0 Essentiell hypertoni (inkl hypertoni i tidig graviditet t.o.m. vecka 19+6) O13.9 Graviditetsinducerad hypertoni (debut fr.o.m.20+0) O14.0 Lätt till måttlig preeklampsi O14.1A O14.1B Svår preeklampsi utan organpåverkan Svår preeklampsi med organpåverkan (t.ex. oliguri och/eller leverpåverkan utan trombocytopeni) O14.2 HELLP-syndrom Dokumentinformation För innehållet svarar Karin Pihl, överläkare Fastställt av Serney Bööj, verksamhetschef Nyckelord Preeklampsi, hypertoni, graviditet

12 (12) Diastole < 95 u-alb 1+ Bilaga Preeklampsi - flödesschema Lätt/måttlig preeklampsi (O14.0) > 140/90 < 160/110 u-alb 1+ vid två tillfällen (neg u-odl) eller u-alb 2-3+ (dock under 5 g) debut efter vecka 20 Diastole u-alb 1-2+ Diastole u-alb 1-3+ Svår eklampsi (O14.1) Vid tillkomst av minst ett av följande: Bltr > 160/110, u-alb > 5 g/dygn oliguri, HELLP, organpåverkan, tillväxthämning, flödespåverkan eller subjektiva symtom (v g se riktlinje) Handläggs var? MVC läkarbesök inom 1 vecka Hb, TPK, ALAT, krea Kontroller var/vad? Handläggs var? Spec-MVC inom 3 dagar Hb, TPK, ALAT, krea, Viktskattning, SDP Vid debut var 4: e vecka: Viktskattning, SDP MVC x 2/vecka (bltr, u-alb) u-alb Vårdplan inkl ställningstagande till induktion v Viktskattning, SDP och flöde a umb på spec-mvc Handläggs var? Förl-avd/spec-MVC senast nästa dag Kontroller var/vad? MVC 1 x/vecka (bltr, u-alb) och förl-avd/spec-mvc 1 x/vecka (hb, TPK, ALAT, krea, bltr x 4, vikt, tu-prot om 3+, CTG, viktskattning + flöd varannan vecka) u-alb 3+ Ställningstagande till induktion v Handläggs var? Inläggning Individuell handläggning! Kontroller vad? (lägsta nivå skärps vid behov) Dagligen: Bltr x 4, vikt, u-alb, vätskelista, urinmätning 2 x/v: Hb, TPK, ALAT, krea. CTG 1 x /v: SDP, flöde a umbilicalis Var 14: e dag: Viktskattning Ställningstagande till förlossning v Post partum På BB bltr-kontroll x 2/dygn. Om bltr-medicinering: kontroll spec-mvc inom en vecka. Om ej bltr-medicinering: kontroll MVC 6-8 veckor post partum Post partum (v g se riktlinje handläggning postpartum inför nästa graviditet)