Preeklampsi och anestesi

Transkript

1 Preeklampsi och anestesi Obstetrik dagarna, Umeå 2019 Ove Karlsson, MD PhD NU-sjukvården

2 Preeklampsi och anestesi Patientfall MBRRACE Svenskt perspektiv Bedömning inför anestesi Förlossning och smärtlindring Kejsarsnitt Regional anestesi Generell anestesi Perioperativa funderingar Eklampsi

3 32-årig kvinna Obesitas Ej svensktalande 2 gravida, 0 para Gravid vecka 33+5

4 En natt Klockan 01 Telefonsamtal förlossning Kräkningar och diarré Svår huvudvärk Klockan 04 Telefonsamtal förlossning Fruktansvärd huvudvärk Kräkningar och diarré Hänvisning akuten Klockan 05 Akuten 160/100 Klockan 10 Kramp Kontakt obstetriker Ordination Trandate/Magnesium Klockan 11 Kramp vid slutet av transport till förlossning Ej fri luftväg - larm Ordination ej utförd Bedömning Svår preeklampsi Eklampsi

5 Samma dag Klockan 11 Ordination utförd Ultraljud placenta Betapred Klockan Prover Transaminaser förhöjda Hemostaprover ok D-dimer > 20 Klockan 14 CTG patologiskt Misstänkt ablatio Akutsnitt brådskande Spinal Lätt blödande Tranexamsyra Oxytocin x 2 Partiell ablatio KK-UVA Högt blodtryck Anuri Klockan 16 Överföres IVA Ny kramp

6 Samma kväll och dagen efter Klockan 19 CT hjärna Förändringar occipitalt Klockan 20 Oliguri Neurologkonsult Sinustrombos? Klockan 22 CT angio PRES? Klockan 11 Stabilare Neurologkonsult MR Klockan 15 MR: PRES IVA 18-20/7 Hem 1/8 Reflektioner?

7

8 Multiorganpåverkan! Preeklampsi HELLP Eklampsi Njure Hemostas Lever Hjärta Luftväg Lungor Hjärna

9 MBRRACE-UK

10

11 13 av 14 fall bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet!

12 93 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet! Mortalitet pga preeklampsi kan minskas. Gravid kvinna med hypertoni ska följas upp. Blodtryck och urinprover vid varje besök. Blodtryck alltid under 150/100. Agitation och oro kan vara symtom på allvarlig sjukdom vid preeklampsi. Vid intubation ska blodtrycksstegring motverkas. Radiologisk utredning akut om fokalneurologi alt ej återhämning efter eklampsianfall.

13

14

15 Vad är den vanligaste orsaken till direkt mödradödlighet i Sverige? 1. Tromboembolism 2. Preeklampsi 3. Blödning 4. Infektion

16 Mödradödlighet Sverige

17

18

19 Tar vi hand om våra patienter med preeklampsi på bästa sätt?

20 SFOG och nya nationella riktlinjer 2019 Involvera anestesiolog tidigt Monitorering Smärtlindring vid förlossning Vätskebalans Oliguri Sectio anestesiform Sectio regionalanestesi Regionalanestesi - koagulation Sectio generell anestesi Sectio svår luftväg Sectio uterussammandragande Smärtbehandling NSAID Eklampsi behandling Eklampsi - sederande

21 Stabilisera instabil patient inför op Multidisciplinärt lagarbete

22

23

24

25 Bedömning inför anestesi Indikation och skyndsamhetsgrad? Regional anestesi/generell anestesi? Larmsnitt kan utsätta mamman för livsfara! Hemostas Cirkulation / blodtryck Respiration / luftväg Vätskebalans

26 Hemostas Preeklampsi Trombocytopeni Leverpåverkan ASA-profylax

27 Samma regler vid dragning av EDA-kateter

28 Cirkulation / blodtryck Artärnål indicerat vid Svår reglerat tryck Lungödem Terapiresistent oliguri Multipel organsvikt Bra Artärnål Ultraljud hjärta CO mätning, LidCo Ej vetenskapligt stöd CVK PA-kateter

29 Oxytocin 2,5 E iv

30

31 Vänster sidloläge Vätska + Fenylefrin Vissa patienter ev NA Tidig preeklampsi Högre SVR Lägre CO Benlyftstest: vätsketerapi Lungultraljud Artärnål/CO

32 Retrospektiv, singel center, 5 år 19 eklampsi/ förlossningar Före eklampsi Avsaknad bltr mätning >50% Högt blodtryck vaksamhet Före transport, ingen Mg terapi Key member? Anestesiologen! För att få adekvat terapi

33 CO = HR x SV MAP = CO x SVR 2 cases with severe PE the same blood pressure CASE A CASE B BP 193/90 (135) BP 189/96 (130) HR 66 HR 103 CO 5.3 l/min CO 9.3 l/min SVR 1900 SVR 1100 POSTPARTUM CASE A BP 145/86 (110) HR 71 SV 49 CO 2.9 l/min SVR 2800 Vasodilatation Plasma volume CASE B 147/79 (105) HR 64 SV 141 CO 9.0 l/min SVR 900 Diuretics

34 Respiration/luftväg Risk för svår luftväg och för misslyckad intubation Risk för lungödem och lungödem har ökad mortalitet Orsaker Generell ödem i luftväg Försämras förlossning Isolerat larynxödem Intubation kan orsaka lungödem Orsaker Kolloidosmotiskt tryck Kapillär läckage VK dysfunktion Vätsketillförsel Monitorering

35

36 Vätskebalans Vätskerestriktion 2000 ml/dygn 80 ml/timma Urinproduktion ml/4 timmar okej Oliguri, beh ej med vätska eller diuretika Passiv benlyft kan predicera vätske behov. Hemodynamisk monitorering vb Observera Oxytocin, antidiuretisk NSAID, stor försiktighet

37 Förlossning Uppmuntras tidig epiduralbedövning Speciellt vid: Svår behandlat blodtryck Obesitas Svår luftväg Ingen plasmavolymexpansion Risk lungödem

38 Förlossningsepidural Bättre blodtryckskontroll Reduktion preload och afterload Förbättrat uteroplacentärt blodflöde Förbättrade navelsträngsblodgas Kan användas för anestesi till kejsarsnitt EDA och förlossning

39 Kejsarsnitt, regionalanestesi Spinal säker! EDA vs spinal Spinal vs GA Hemodynamik Artärnål CO Hemostas TPK > Om TPK < 100 PK APTT

40

41

42 Kejsarsnitt Generell Anestesi Generell anestesi Ökad risk Både morbiditet och mortalitet Cerebrala katastrofer

43 Vetenskapligt stöd minimalt, det ena jmf ngt annat! Esmolol 1,5-2 mg/kg Nicardipine ug/kg Stabilisering inför operation: 1. Inj Labetalol mg iv, tot 200 mg Börja 20 mg under 2 min 2. Inf Hydralazin enligt rutin (5-10 mg) Börja 5 mg under 2 min 3. Inf Magnesium enligt rutin Blodtrycket Minska risk vid intubation 1. Inj Remifentanil 1 ug/kg 2. Inj Alfentanil 10 ug/kg 3. Inj Xylocain 1,5 mg/kg 4. Inj Nitroglycerin 2 ug/kg 5. Inj Magnesium 2-4 g

44

45 Booth et al, IJOA;2010:20(1):

46 Perioperativt Försiktighet Vätska Risk lungödem Njursvikt mindre riskökning jmf lungödem Muskelrelaxantia potentieras av Mg Uterotonika Oxytocin, ytterligare vätskeretention Metylergometrin kontraindicerat NSIAD Med stor försiktighet Svår preeklampsi, kontraindicerat initialt?

47 Eklampsi

48 Högt systoliskt blodtryck Labetalol iv Nifedipine po Nicardipine iv (Rycarden ) Refraktär hypertension Diazoxide (Hyperstat ) Nitroprussid Hydralazin ej första hand Eklampsi profylax MgSo4 Ultraljud hjärtfunktion Njursvikt, alltid kontroll hjärtfunktion Organsvikt Avsluta graviditet Vaginal förlossning första hand Tidig EDA Generell anestesi, ge remifentanil

49 Medicinsk utmaning Multi-disciplinärt team Ultrasound för att bedöma allvarlighetsgraden av PE Regional anestesi Generell anestesi Hemodynamisk monitorering Anestesiologen ska Leda resusciterings teamet Åtgärda hemostasrubbningen

50 Behandla högt blodtryck! Samarbete anestesi-obstetrik Tidig EDA, möjlig att Top-up Utbilda! Akutmott! Andra! NEWS 2 Intensivvård Artärnål CO? Ultraljud Generell anestesi och intubation Multidisciplinärt lagarbete ABCDE Vätskerestriktion