Diabetes och graviditet

Transkript

1 Diabetes och graviditet Carina Ursing - Diabetolog Postkonferens Dagens Medicin Svensk Förening för Diabetologi

2 Incidens i Sverige Av alla graviditeter Typ 1- diabetes - 0,3% Typ 2- diabetes - <0.05% Graviditetsdiabetes (GDM) - 1,7% (ca 2%) [Östlund-Hanson 2003, Berntorp 2013] Kvinnor med utländsk härkomst är överrepresenterade Vilka anledningar kan finnas till det? 2

3 Riskpatienter GDM BMI >35 GDM vid tidigare graviditet Tidigare barn med FV >4500 g eller + 2 SD Diabetes i släkten Utländsk härkomst mer vanligt i vissa länder Vilka länder? 3

4 Gränsvärden där gravida kvinnor skall erbjudas åtgärder för att sänka blodsockret Erbjuda åtgärder för att sänka blodsockret; Gränsvärde Fastande > 5,1 mmol/l 1 tim efter 75 g glukosbelastning > 10,0 mmol/l 2 tim efter 75 g glukosbelastning > 8,5 mmol/l Venös provtagning analys av blodsocker i plasma Varför just dessa gränsvärden? 4

5 Kostnadseffektivt (Cochrane); Preconceptionell rådgivning Sträva efter HbA1C 42 mmol/mol (< 50 mmol/mol) Bra metabol kontroll Välreglerat blodtryck under 135/85 Folsyra 1 mg/dag (folsyreberika mjöl? - minskad frekv neuralrörsdefekter) TSH < 2,5 me/l Vilka är vinsterna med preconceptionell rådgivning? Sätta in åtgärder för att förbättra utfallet Identifiera riskpatienter: Dåligt reglerade blodsockernivåer Senkomplikationer med blodkärlspåverkan (retinopati, nefropati, neuropati och angiopati) Om nefropati 50% risk för preeklampsi 5

6 Målvärden för blodsocker före & under graviditet Sträva efter HbA1C ca 42 mmol/mol ( < 50 mmol/mol) Före frukost blodsocker < 5-5,5 mmol/l 1,5 timme efter måltid (frukost, lunch & middag) < 7-7,5 mmol/l Blodsockret kommer då att ligga mellan 4 7 mmol/l normala blodsockernivåer både för mor & barn Hur klarar kvinnorna att hålla dessa blodsockernivåer? 6

7 GRAVIDA TYP 1 DIABETES I SVERIGE Moderns BMI före graviditeten >30 Pre-eklampsi Large for gestational age Missbildning [Persson Martina et al BMJ 2012] GRAVIDA TYP 1 DIABETES I SVERIGE Diab% Friska % OR Grav.inducerad hypertoni Pre-eklampsi - mild Pre-eklampsi svår Kejsarsnitt Instrumentell vaginal förl Hur ser sectiofrekvensen ut i andra länder? [Persson Martina et al Diabetes Care 32:2009] 7

8 Födelsevikt på barn till moder med typ 1 diabetes Birth size distribution in 3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes: a population-based study. [Persson M, et al Diabetes Care May;34(5):1145-9] Varför kan barn till en typ 1 DM mamma ha högre födelsevikt trots perfekta b-glukos värden? 8

9 Insulinbehov vid kortisonbeh Studie (Mathiesen 2002) 12 mg Betamethasone im 0 tim + 24 tim - Algoritm: Dag 1 (första inj) öka nattinsulin dosen ytterligare + 25% tot Dag 2 alla insulindoser ökas med med ytterligare + 20% (45%) Dag 3 alla insulindoser ökningen ligger kvar kring % Dag 4 alla insulindoser ökning minskas till (jmfr dag1) + 20% Dag 5 alla insulindoser ökning minskas till (jmfr innan kortison) % Dag 6+7 insulindoserna minskas succ till ursprungsnivå (ytt 1 gravvecka) Patienterna utvecklade ej svår hyperglykemi eller DKA Om kvinnan har insulinpump hur gör man då? 9

10 Diabetisk Keto Acidos DKA DKA kan vid graviditet utvecklas redan vid B-glukos > 12 mmol/l - varför B-glukos skall hållas < 12 mmol/l Varför skall alla kvinnor med DM typ 1 skall ha Ketonmätare? Gravida kvinnor känsligare för DKA spec. pumpanvändare Metabolisk acidos hos gravida redan ph< 7,3-7,4 B-Ketoner > 1,3 + symtom B-Ketoner > 3,0 direkt sjukvårdskontakt direkt sjukvårdskontakt Absolut eller relativ insulinbrist / Kroppen behöver alltid insulin insulinbehovet varierar Behandling Tillföra insulin hämma lipolys = ketonbildning Korrigera vätske& elektrolytrubbning (ffa kalium) Upphäva acidos sänka blodsocker Ketoner kan passera placenta och är skadliga för barnet förutom acidosen i sig högsta prio oftast IVA fall 10

11 Insulinpumpar & Sensorer Vad finns det för för & nackdelar med ökad teknik tillgänglighet? 11

12 Retinopati, Nefropati och Graviditet Prekonceptionell bedömning Retinopati Regelbundna ögonkontroller Ökad risk vid lång DM duration Laserbehandling Snabb sänkning av HbA1C kan försämra retinopatin Nefropati S-albumin < 20 antikoagulantia Anemi falskt för lågt HbA1C Epo? Ödem följa vikt diuretika Natrium? Koldioxid? Calcium? D-vitamin Cystatin-C ej tillf Kreatinin clearance Alb/Krea kvot Urea> 15 dialys Risk tillväxthämning 12

13 Förlossning NICE guidelines 2015: [nice.org.uk/guidance/ng3] Diabetes typ 1 och 2 planera förlossning till grav.vecka Graviditetsdiabetes förlossning senast vecka 40+6 Praxis i Sverige: Vaginal förlossning planeras i första hand Insulinbehandlad diabetes (alla typer): Induktion eller sectio planeras senast till vecka 40+0 eller tidigare vid accelererande fostertillväxt 40 50% sectio i Sverige vid insulinbehandlad diabetes Varför skall mamman med diabetes (oavsätt typ av DM) ha blodsocker nivåer mellan 4-7 mmol/l genom hela förlossningen? 13

14 RISK FÖR ASFYXI UNDER FÖRLOSSNINGEN I princip kontinuerlig CTG Undvik långdraget förlopp Blodsocker mellan 4-7 mmol Varför? Svår asfyxi under förlossningen: Pregestationell diabetes Graviditetsdiabetes (OR 4.3, , 95% KI) (OR 4.1, , 95% KI) [Berglund S et al. Acta Obstet Gynaecol Scand 2010;89:39-48] Barnet sårbart ökad risk neonatal hypoglykemi, kardiomyopati, polycytemi och hyperbilirubinemi 14

15 DM typ 1 Postpartum Minska insulindos med ca 50-60% till den prepartala dosen om tidigare välinställd innan grav. Amning minskar blodsockernivåerna och därmed insulinbehovet DM typ 2 (MODY ) Metformin prenatal dos + ev fortsätter med reducerade doser insulin Annan peroral beh efter amning GDM Med största sannolikhet så avslutas insulinbehandlingen OGTT önskvärt 3 mån + 12 mån 3-5% behöver behandling inom 1 år 20% 10 år Rek kontroll av HbA1C (OGTT) och blodtryck årligen på VC 15

16 Kostråd till alla!!! LCHF skall ju vara bra Jag vill inte gå upp så mycket i vikt Vill se smal ut efter graviditeten 16

17 Carina Ursing Diabetolog Södersjukhuset 17