Diabetes och graviditet

Transkript

1 , Under normal graviditet ökar behovet av insulin, graviditetsvecka Detta kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes. Som regel normaliseras den nedsatta glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Kvinnor med diabetes bör planera sin graviditet i samråd med sin diabetsläkare. För att minimera den ökade missbildningsrisken är metabol kontroll viktigt (målvärde HbA1c 42-47) och folsyraprofylax 400 µg/dag ca 2-3 månader innan konception. Typ 1-diabetes; alltid insulinberoende och ketosbenägen diabetes. Typ 2-diabetes; inte alltid insulinberoende. Ibland räcker kost- och tablettbehandling (om tablettbehandling, endast Metformin som behandlingsalternativ). Graviditetsdiabetes; innebär nedsatt glukostolerans (IGT) eller manifest diabetes (DM) som upptäcks under graviditet. Komplikationer pga diabetes under grav; Preeklampsi, progress av retinopati, IUFD, kongenitala missbildningar, prematuritet, fosterasfyxi och makrosomi samt neonatal hypoglykemi. Screening av samtliga gravida för graviditetsdiabetes Kapillärt glukosvärde i graviditetsvecka 10, 25, 29 och 32 enligt basprogrammet. Provet tas kapillärt och analyseras lokalt på befintlig blodsockermätare Accucheck. Vid glukosvärde 8,9 - <12,1 mmol/l görs peroral glukosbelastning(ogtt) inom den närmsta veckan. Vid kapillärt glukosvärde 12,2 mmol/l görs ingen OGTT, diagnosen graviditetsdiabetes ställs direkt. Vid 2-timmars belastningsvärde 10.0 mmol/l remitteras kvinnan till diabetesbarnmorska och uppsättes sedan på konsultationsrond (MVCK) till läkare. Vid fasteglukosvärde 7 mmol/l är diagnosen graviditetsdiabetes klar och någon belastning behöver ej genomföras.

2 , Gastric-by pass opererade kvinnor kan ej genomföra glukosbelastning pga dumpingsymptom. Om indikation för glukosbelastning föreligger, mäts istället fasteglukosvärde (kapillärt), intag av egen medhavd frukost och sedan 2-timmars glukosvärde (kapillärt). Peroral glukosbelastning(ogtt)) 1. BMI OGTT i graviditetsvecka BMI 35 OGTT i tidig grav efter inskrivningen + graviditetsvecka Kapillärt glukosvärde 8,9 mmol/l; OGTT inom en vecka efter upptäckt. 4. Ifall kapillärt glukosvärde 10,0 mmol/l är diagnosen graviditetsdiabetes klar 5. Polyhydramnios; OGTT inom en vecka efter upptäckt 6. Fostertillväxt >2SD nuvarande graviditet; OGTT inom en vecka efter upptäckt 7. Tidigare graviditetsdiabetes; OGTT vecka 15-20, och om negativ, även vecka Tidigare barn 4500 g eller +2SD (LGA); OGTT vecka Hereditet (Föräldrar eller syskon med typ 2 diabetes); OGTT vecka Tidigare intrauterin fosterdöd; OGTT vecka Kvinnor med utomeuropeisk härkomst. Omhändertagande av kvinna med kostbehandlad graviditetsdiabetes Graviditetskontroller: Pat flyttas över till ansvarig diabetesbarnmorska som blir PAB för pat. Provtagning: HbA1c och diabetespaketet (Na, K, krea) samt urinodling (morgonurin). Kapillärt glukosvärde före och 1,5-2 timmar efter måltid och före sänggåendet. Kontroll av ketoner i morgonurin endast vid inskrivning, men proteinkontroll vid varje gravkontroll. Kostråd och vid behov dietistrådgivning. Instruktion för självkontroll av glukosvärde hos diabetesbarnmorska. Kapillärt glukosvärde bör ligga < 5,0 mmol/l fastande, < 5,0 mmol/l före måltid och högst 7,0 mmol/l efter måltider. Bedömning av medicinläkare. Ej basprogram utan istället MHV3 och fortsatt uppföljning av kapillära glukosvärden vid diabetesrond tillsammans med medicinläkare.

3 , HbA1c var 8:e vecka. Viktkontroll vid varje barnmorskebesök. Vid nyupptäckt gravdiabetes ska patienten sättas upp snarast till planeringsrond (alt konsult) för planering och bedömning ifall läkarbesök (specialist/överläkare) ska bokas. Ultraljud gravvecka eller individuellt, samt ställningstagande till läkarbesök utifrån mående och ultraljudsfynd. Barnmorska lämnar ut informationsbroschyr om graviditetsdiabetes Ställningstagande till induktion i gravvecka Vid förlossning och BB samt uppföljning Det är viktigt att glukosnivån är välreglerat under förlossningsarbetet för att minimera risken för neonatal hypoglykemi. Kapillärt glukosvärde kontrolleras vid ankomsten till förlossningen. Blodsockermätare återlämnas innan hemgång från BB. OGTT 6-9 månader postpartum (provtagningsenheten). Remiss via diabetesbarnmorska till vårdcentralen för uppföljning. Efterkontroll till diabetesbarnmorska Omhändertagande av kvinna med graviditetsdiabetes som börjar med Metformin under graviditeten Graviditetskontroller: Pat ska redan vara överflyttad till ansvarig diabetesbarnmorska som blir PAB. Metformin är ofarligt under graviditet och risk för hypoglykemi är ovanligt hos kvinnor med graviditetsdiabetes. Tillväxtultraljud graviditetsvecka Vid avvikelse, individuella intervall. Vid varje diabetesrond tar medicinläkaren ställning ifall övergång från Metformin till insulin ska ske. HbA1c var 8:e vecka. Viktkontroll vid varje barnmorskebesök

4 , Avvakta spontan förlossningsstart med kontroll av AFI och CTG samt hinnsvepning på förlossningen i graviditetsvecka 40+0 Ställningstagande till induktion i graviditetsvecka Om normal kontroll (CTG+ AFI+ allmän bedömning) och omoget status, avvakta spontan start och ge tid för induktionsbedömning i graviditetsvecka Vid förlossning och BB samt uppföljning: Ta glukosvärde vid ankomst samt var 3:e timme tills patienten är förlöst. Kapillärt fasteglukosvärde samt 2 timmar efter frukost och 2 timmar efter middag under BB-tiden. Vid fastevärde > 7,0 mmol/l eller vid glukosvärde >10,0 mmol/l, 2 timmar efter måltid ska endokrinolog kontaktas. Avsluta behandlingen med Metformin i samband med partus OGTT utförs 6-9 månader postpartum Remiss till vårdcentral via diabetesbarnmorska. Efterkontroll till diabetesbarnmorska. Omhändertagande av gravid kvinna med Metforminbehandlad Typ2 diabetes under graviditeten Annan tablettbehandling än Metformin, utsätts snarast i tidig graviditet. Diabetesbarnmorska ska vara PAB. Vid kommande diabetesronder tar medicinläkaren ställning till Metformin- alternativt insulinbehandling. Om kvinnan står på Metformin+Typ2 diabetes: ställningstagande vid planeringsrond ifall/när läkarbesök ska inplaneras. Barnmorskebesök enligt diabetes PM eller individuell planering. HbA1c var 4:e vecka. Läkarultraljud för fosteranatomi i ca graviditetsvecka samt ultraljud för tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) i graviditetsvecka 32 och 36. Vid avvikelse, individuella intervall.

5 , Normalförlossning eftersträvas. Till förlossningsavdelningen i graviditetsvecka 40+0 för AFI, CTG, hinnsvepning och allmän bedömning. Om allt normalt, ny tid för ställningstagande till induktion i v Om elektivt sectio planeras bör Metforminbehandling sättas ut 2 dagar innan operationsdagen. Förlossning och BB samt uppföljning: Uppehåll med Metforminbehandling görs i samband med inkomst till förlossningen. Kontrollera kapillärt glukosvärde vid ankomst samt var 3:e timme tills patienten är förlöst. Vid glukosvärde >6,5 mmol/l ges snabbinsulin (4-6 E Humalog). Vid glukosvärde <4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos ca 1,5-2 mmol/l. Kontroll av glukosvärde 30 minuter efter åtgärd. Kapillärt fasteglukosvärde under BB-tiden samt 2 timmar efter frukost och 2 timmar efter middag. Vid fasteglukos > 8,0 mmol/l eller blodglukos 2 timmar efter måltid >12 mmol/l ska endokrinolog kontaktas. Högre värden än vid graviditetsdiabetes kan accepteras, eftersom de kommer att följas upp relativt snart via VC. Remiss till vårdcentral via diabetesbarnmorska. Inga kontraindikationer för amning föreligger ifall Metforminbehandling återupptas vid typ II diabetes. Efterkontroll till diabetesbarnmorska

6 , Omhändertagande av gravid kvinna med insulinbehandlad diabetes mellitus typ 1 och 2 Graviditetskontroller: Diabetesbarnmorska ska vara PAB och skriva in patienten snarast efter konstaterad graviditet. Provtagning för HbA1c, Diabetespaketet och urinodling (morgonurin). Kapillärt glukosvärde före och 1,5-2 timmar efter måltid, vid sänggåendet och ca kl. 03 Morgonurin för kontroll av protein och ketoner vid varje barnmorskebesök. Kostråd och vid behov dietistrådgivning. Ej basprogram utan istället MHV3. Medicinläkare gör bedömning och justering av insulindoser vid diabetesronden. Barnmorska lämnar ut broschyren Graviditet och diabetes från Svenska diabetesförbundet. Diabetesbarnmorska håller telefon/mailkontakt varje vecka med kvinnan för justering av insulinbehandlingen. Vid behov inläggning på avdelning. Självkontroll i hemmet av kapillärt glukosvärde enligt instruktion från diabetesbarnmorska. Kapillärt glukosvärde bör fastande ligga mellan 4,5-6,5 mmol/l och efter måltid högst 7,0 mmol/l. Målvärde HbA1c<42 efter gravvecka 20. Insulindoserna behöver som regel fortlöpande justeras och en kraftig ökning av insulinbehovet sker ofta under graviditetsveckorna Remiss till ögonbottenfoto för undersökning i ca vecka 10 och vecka 30 (MVCläkaren skriver en remiss för kontroll vid respektive graviditetsvecka): Läkarbesök i början av graviditeten för kontroll av viabilitet och planering av graviditet samt förlossning) och graviditetsvecka 32 samt i övrigt vid behov. Barnmorskebesök enligt diabetespm eller individuell planering. HbA1c var 4:e vecka. Ultraljud fosteranatomi hos läkare i ca graviditetsvecka samt ultraljud för tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) i vecka 28, 32, 36 och 38. Vid avvikelse, individuella intervall. Normalförlossning eftersträvas. Ökad infektionsrisk vid sectio.

7 , Till förlossningsavdelningen i vecka 39+6 för induktion. Tidigare induktion övervägs vid komplikation så som preeklampsi, överdriven fetal tillväxt och kraftigt minskat insulinbehov >10%. Vid förlossningen och BB samt uppföljning: Sträva efter att upprätthålla normoglukemi (plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l). Ökad asfyxirisk föreligger för barn till diabetesmödrar. De makrosomala barnen är extra asfyxikänsliga. Risk för hypoglykemi och hyperbilirubinemi under neonatalperioden. Terbutalin har en markerad blodsockerhöjande effekt. Oxytocin ska sättas i NaCl. Spontanförlossning: Patienten får flytande kost. Induktion av förlossning: Patienten tar vanliga morgondosen av kortverkande insulin i samband med frukost. Patienten äter som vanligt från det att induktionen startas. Kapillär glukoskontroll 1 gång/timme. Vid kapillärt glukosvärde <4,5 eller >6,5 mmol/l, åtgärd enligt nedan Insulinbehandling. Insulinbehandling; 1. Vid aktivt värkarbete slutar kvinnan att ta sina ordinarie insulindoser. Insulindosering bestäms av aktuellt kapillärt glukosvärde. 2. Vid kapillärt glukosvärde mellan 4,5-6,5 mmol/l ges inget ytterligare insulin. 3. Vid kapillärt glukosvärde >6,5 mmol/l ges snabbinsulin (4-6 E). 4. Vid kapillärt glukosvärde <4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer kapillära glukosvärdet ca 1,5-2 mmol/l

8 , 5. Vid långdraget aktivt värkarbete bör man efter 8-10 timmar sätta i.v. terapi. Sätt 10 % glukoslösning, 1000ml med 30 mmol K. Dosering: 100ml/tim. Dessutom insulindropp 0,9 % NaCl, 500 ml med 25E Actrapid. OBS! Kontrollera kapillärt glukos, även för patienter som har en freestyle. Sjukdom och ansträngande arbete kan ge missvisande glukosvärden enligt företaget som tillhandahåller freestyle Initial dosering för insulindroppet: kapillärt glukosvärde >6.5 mmol/l: ge 40 ml/h intravenöst. kapillärt glukosvärde mmol/l: ge 20 ml/h intravenöst. kapillärt glukosvärde <4.5 mmol/l: avvakta med insulindroppet. Fortsatt dosering (dvs var 30:e minut) för insulindropp: kapillärt glukosvärde >6.5 mmol/l utan fallande tendens: öka dosen med 10 ml/h. kapillärt glukosvärde mmol/l: fortsätt med nuvarande dos. Ifall kapillärt glukosvärde <4.5 mmol/l: minska dosen med 20 ml/h till minimum 10 ml/h. Postpartum: Typ-1 diabetiker återgår till pregravida doser och följer glukosvärde som tidigare. Endokrinolog kontaktas vid behov då det finns stora individuella skillnader. Typ-2 diabetiker med insulinbehandling före graviditet återgår till pregravida doser postpartum. Hos patienter med insulininsättning under graviditet avslutar denna behandling postpartum. Metforminbehandlingen fortsätter som tidigare.

9 , Omhändertagande av gravid kvinna med insulinbehandlad graviditetsdiabetes Graviditetskontroller: Se graviditetskontroller för kostbehandlade graviditetsdiabetes och med tillägg nedanstående punkter när patienten blir insatt på insulin. Morgonurin för kontroll av protein och ketoner vid varje barnmorskebesök. Medicinläkare gör bedömning och justering av insulindoser vid diabetesronden. Kapillärt glukosvärde bör fastande ligga mellan 4-5 mmol/l och efter måltid högst 7,0 mmol/l. HbA1c var 8:e vecka. Ultraljud för tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) i vecka 28, 32, 36 och 38. Vid avvikelse, individuella intervall. Normalförlossning eftersträvas. Till förlossningsavdelningen i vecka 39+6 för ställningstagande till induktion. Tidigare induktion övervägs vid komplikation. Vid förlossningen och BB samt uppföljning: Sträva efter att upprätthålla normoglukemi (plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l). Ökad asfyxirisk föreligger för barn till diabetesmödrar. De makrosomala barnen är extra asfyxikänsliga. Risk för hypoglykemi och hyperbilirubinemi under neonatalperioden. Terbutalin har en markerad blodsockerhöjande effekt. Oxytocin ska sättas i NaCl. Spontanförlossning: Patienten får flytande kost. Induktion av förlossning: Patienten tar normala morgondosen av endast kortverkande insulin i samband med frukost. Patienten äter som vanligt från det att induktionen startas.

10 , Kapillära glukosvärden ska kontrolleras en gång/timme under förlossningen, se insulinbehandlad typ1 och typ 2 diabetes för dosering. Postpartum: Graviditetsdiabetiker med insulinbehandling slutar med insulin postpartum och kontrollerar fasteglukos samt 2 timmar efter frukost och 2 timmar efter middag under BB tiden. Återlämnar blodsockerapparat innan hemgång från BB. Många patienter har fastevärde över 6 mmol/l och detta kan accepteras postpartum. Dessa pat följs upp via VC, sen nedan. OGTT 6 veckor samt 6-9 månader postpartum. Remiss till vårdcentral via diabetesbarnmorska. Efterkontroll till diabetesbarnmorska Ketoacidos: Definition: Hyperglykemi (oftast > 15 mmol/l), acidos (ph i blod <7,3) och ökad mängd ketoner. Symptom: polyuri, törst, intorkning, illamående/buksmärtor, muskelvärk, takycardi, hypotension, Kussmaul-andning, omtöckning, coma Ketoacidos i anslutning till graviditet innebär en allvarlig komplikation med hög risk för både mor och barn (fostermortalitet >30%) och beror på en insulinbrist. Vid typ 1 diabetes är graviditet en riskfaktor för utveckling av ketoacidos och ett allvarligt tillstånd kan utvecklas inom loppet av 6 timmar redan vid p-glukos 9-13 mmol/l. Insulinpumpsbehandling eller en stor andel kortverkande insulin i patientens insulinregim innebär en ökad risk. Utlösande faktorer kan vara hyperemesis, infektioner, beta-2 stimulerande läkemedel, steroider. Blodketoner kan analyseras via ketonmätare (+ instruktion via folder med schema över gränsvärde och eventuella åtgärder utifrån nivå) som alltfler patienter nu har. En ketonmätare ska också finnas på Förlossningsavdelningen och KH. Var liberal med kontroll av blodketoner: >3 mmol/l inger stark misstanke om ketoacidos. 1,5-3 mmol/l innebär uppenbar risk för ketoacidos. Handläggning sker alltid i samarbete med medicinjour/iva läkare. Vid alltför snabb korrigering av tillståndet, föreligger hög risk för fosterasfyxi.

11 , Vid steroidbehandling pga hotande förtidsbörd av Insulinbehandlade diabetiker bör den korttidsverkande insulindosen justeras, se nedanstående schema som en vägledning. Dosen av patientens korttidsverkande Insulin bör ökas enligt följande Dag 1 Betapred 12 mg gives % Dag 2 Betapred 12 mg gives +40% Dag 3 +40% Dag 4 +20% Dag 5 +10% Elektivt sectio: Graviditetsdiabetes med Metforminbehandling: Sätt ut Metformin 2 dagar före operationen och handlägg patienten som en graviditetsdiabetiker utan insulin. Kapillärt glukosvärde följs med kontroll 3 timmar + 3 timmar postpartum efter sectio. Nästa dag fastevärde, 2 timmar efter frukost och slutligen 2 timmar efter middag. Graviditetsdiabetes med insulin/typ 2 diabetes med insulin: Kommer till avdelning 19 på operationsdagen. Ska inte ta insulin den dagen. Typ-2 diabetiker med Metforminbehandling: Fortsätt med Metformin som under graviditeten. Kapillärt glukosvärde följs med kontroll efter 3 timmar + 3 timmar postpartum efter sectio. Nästa dag fastevärde, 2 timmar efter frukost och slutligen 2 timmar efter middag. Metforminbehandlingen kan fortsätta direkt postpartum eftersom det är förenligt med amning

12 , Typ-1 diabetes: Dagen före operation äter patienten normalt och tar sin ordinarie insulindos på kvällen. Inlägges på avdelning 19 kvällen före operationsdagen. Patienten är fastande och får på morgonen halva ordinarie insulindos av det långtidsverkande insulinet. Samtidigt sätts dropp med 5 % glukoslösning med initial tillförsel av 60 ml/timme. Dropptakten avgörs sedan efter kapillärt glukosvärde som följs var 30:e minut. Efter sectio följs kapillärt glukosvärde 1 gång/timme under timmarna efter operationen tills patienten åter kan försörja sig per os och återgå till sina pregravida insulindoser. Därefter ytterligare 4 gånger det dygnet. Omhändertagande omedelbart efter förlossningen och uppföljning: Typ1+2 diabetespatienter med intravenös insulinbehandling intrapartalt fortsätter med glukos- och insulintillförsel till dess hon äter. Om kapillärt glukosvärde sjunker under 5,5 mmol/l postpartum, halveras insulininfusionshastigheten till minimum 10 ml/timme samtidigt som glukosinfusionen pågår med oförändrad hastighet. Viktigt att patienten får s.c. insulin i samband med att insulininfusionen stängs av (dosering, se under föregående punkt). Patienter med insulinbehandlad diabetes kan, när hon åter börjat äta postpartum, oftast återgå till de insulindoser som hon hade före graviditeten. Om dosen är okänd reduceras insulinet till 1/3 av sista veckans givna dos. Patienter med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska ej ha insulin efter förlossningen. Uppföljning i Primärvård/Medicinmottagningen; Remissmallen fylls av diabetesbarnmorska postpartum och lämnas till sekreterare som skriver remissen i Cosmic till den vårdcentral som patienten tillhör eller Medicinmottagningen, utifrån underlaget samt gör en anteckning i obstetrix att remissen är skickad.

13 , Kostbehandlad graviditetsdiabetiker 1) Remiss till lab med information om att patienten ska göra glukosbelastning 6-9 månader postpartum eller vid avslutad amning med svar till Vårdcentralen för uppföljning via diabetessjuksköterska. 2) Remissmall till tillhörande Vårdcentrals diabetessköterska för fortsatt uppföljning. Insulinbehandlad graviditetsdiabetiker 1) Remiss till lab med information om att patienten ska göra glukosbelastning 6 veckor + 6 månader postpartum med svar till Vårdcentralen. 2) Remissmall till tillhörande Vårdcentrals diabetessköterska för fortsatt uppföljning. Typ 1 diabetiker Remissmall till Diabetesmottagningen ifylles av diabetesbarnmorska. Diabetessjuksköterska kontaktar patienten inom närmsta veckan för vidare planering. Besök till diabetessjuksköterska eller läkare inom rimlig tid. Patienten besökes om möjligt av diabetesläkare på BB före hemgång för ev dosjustering Typ2 diabetiker; remissmall till tillhörande Vårdcentralen för fortsatta kontroller. Var god se också: Handläggning av BKCpatient med diabetes mellitus efter förlossningen vid KK och överföring till Medicinkliniken i och Diabetes vårdprogram Nyfödda barn till kvinnor med diabetes mellitus eller graviditetsdiabetes Var god se PM Barn till mammor med diabetes (insulin- och kostbehandlad)