Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad graviditetsdiabetes

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Caroline Lilliecreutz, överläkare, Kvinnokliniken US 3 Godkänd av Giltigt fr o m Ninnie Borendal Wodlin, Verksamhetschef, Kvinnokliniken US Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad graviditetsdiabetes Lokalt Kvinnokliniken US Kvinnor med diabetes bör planera sin graviditet i samråd med sin diabetesläkare. För att minimera den ökade missbildningsrisken är det viktigt med god metabol kontroll (målvärde HbA1c 42-47) och folsyraprofylax 400 ug/dag redan 2-3 månader innan befruktning. Diabetes i samband med graviditet och förlossning innebär ökad risk för preeklampsi, progress av retinopati, makrosomi, IUFD, fosterasfyxi, förlossningskomplikationer och neonatal hypoglykemi. Kvinnans hälsa försämras normalt sett inte långsiktigt av graviditeten. Pregravid Insulinbehandlad diabetes: Patienten skall uppmanas att kontakta resp diabetesmottagning vid första kontakt med Kvinnohälsan. Vid inskrivningen på SMVC tar bm följande prover: HbA1c, Hb, Na, K, Ca, kreatinin Kontroll av mikroalbuminuri med albumin/kreatinin kvot Morgonurin: kontroll av ketoner samt urinodling Thyreoideastatus (TSH och T4) Via Endokrinkliniken bokas: Dietistrådgivning Diabetssjuksköterska för genomgång av självkontroll av glukos via vanlig mätare eller kontinuerlig glukosmätning (CGM/FGM) och injektionsteknik. Bedömning och justering av insulinbehandlingen via pennor/pump av diabetssjuksköterska/diabetesläkare. A. Graviditetskontroller för diabetespatienter med insulin: 1. Diabetesteamet på respektive medicin/endokrinmottagning håller telefonkontakt varje vecka med patienten för justering av insulinbehandlingen och vid behov av inläggning så sker detta på BB gravida. 2. Självkontroll i hemmet av glukos enl. instruktion från diabetessköterska. Målvärden för P-glukos: fastande <5 mmol/l, före måltid <5 mmol/l och efter måltid < 7,0 mmol/l. HbA1c efter grav v 20 bör ligga mellan P-glukos: Självtester av p-glukos görs regelbundet före och 1-1,5 timmar efter varje måltid, vid sänggående och vid behov även nattetid kl Särskilt vid insulinpumpbehandling måste risken för hastigt stigande p-glukos och för ketoacidos beaktas. Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten

2 Kontinuerlig glukosmätning mäter vävnadssockret från en liten sensor patienten har under huden. Detta värde korrelerar mycket väl med p-glukosvärdet men med en fördröjning på ca 15 minuter. Metoden innebär att alla patienter med CGM/FGM lätt kan scanna av sitt värde utan att behöva sticka sig, vilket innebär en mer effektiv kontroll av blodsockervärdet. I samarbete med ordinarie diabetesmottagning kan kontinuerlig glukosmätning startas inför eller under graviditeten. OBS! En patient som använder CGM/FGM måste kontrollera kapillärt p-glukos vid avvikande värden, både höga och låga, då sensorn då kan ge en fördröjning med ca 5-20 minuter. 3. Tid bokas för ögonbottenfoto i grav.v Vid det första besöket på ögonkliniken får patienten tid till nästa kontroll som sker grav.v Läkarbesök SMVC tillsammans med diabetesläkare i början graviditeten samt vecka 24, 32, 36, 38, tätare vb. 5. Barnmorskebesök hos barnmorska på SMVC enligt basprogram. 6. HbA1c en gång/månad. 7. Ultraljud för datering av graviditeten i vecka Ultraljud fosteranatomi i vecka hos läkare Ultraljud tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) i vecka 28, 32, 36, 38. Vid avvikelse individuellt intervall. 8. Till förlossningsavdelningen senast i vecka 40+0 för induktion. Tidigare induktion övervägs vid komplikation så som överdriven tillväxt eller kraftigt minskat insulinbehov. 9. Normalförlossning eftersträvas. Infektionsriskerna i samband med sectio är ökade. B. Graviditetskontroller för diabetespatienter med Metforminbehandling Kvinnor med tablettbehandlad diabetes som redan innan graviditeten står på Metformin kan kvarstå på denna behandling under graviditet. Behandling med övriga antidiabetika ska sättas ut och insulin övervägas. Dessa kvinnor (typ II diabetiker) rekommenderas kontroller enl A. Kvinnor som diagnostiseras med GDM i tidig graviditet (första trimestern) och blir insatta på Metformin rekommenderas kontroller enl A. Om Metforminbehandling startas i graviditetsvecka 29 eller senare: 1. Diabetesteamet håller telefon kontakt varje vecka med patienten. 2. Ställningstagande till kompletterande insulinbehandling (vanligen flerdosregim) ska ske vid fasteplasmaglukos och/eller preprandiella värden > 6 mmol/l och/eller postprandiella värden (1,5 timmar efter påbörjad måltid) > 8 mmol/l, trots metformin, adekvat kost och övrig egenvård. Om pat påbörjar insulinbehandling sker kontrollerna enligt A. 3. Barnmorskebesök hos barnmorska på SMVC enligt basprogram. 4.Självkontroll i hemmet av glukos enl. instruktion från diabetessköterska. Målvärden för P-glukos: fastande <5 mmol/l, före måltid <5 mmol/l och efter måltid < 7,0 mmol/l. HbA1c efter grav v 20 bör ligga mellan HbA1c en gång/månad. Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten

3 6.Läkarbesök SMVC tillsammans med diabetesläkare: grav v samt grav v Ultraljud tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) grav v samt Till förlossningsavdelningen senast i vecka 41+0 för induktion. Om elektivt sectio planeras bör Metformin sättas ut 2 dagar innan op dag. Ketoacidos Definition: Hyperglykemi (oftast > 15 mmol/l), acidos (ph i blod <7,3) och ökad mängd ketoner. Symptom: polyuri, törst, intorkning, illamående/buksmärtor, muskelvärk, takycardi, hypotension, Kussmaul-andning, omtöckning, coma Ketoacidos i anslutning till graviditet innebär en allvarlig komplikation med hög risk för både mor och barn (fostermortalitet >30%) och beror på en insulinbrist. Vid typ 1 diabetes är graviditet en riskfaktor för utveckling av ketoacidos och ett allvarligt tillstånd kan utvecklas inom loppet av 6 timmar redan vid p-glukos 9-13 mmol/l. Insulinpumpsbehandling eller en stor andel kortverkande insulin i patientens insulinregim innebär en ökad risk. Utlösande faktorer kan vara hyperemesis, infektioner, beta-2 stimulerande läkemedel, steroider. Var liberal med kontroll av blodketoner: >3 mmol/l inger stark misstanke om ketoacidos. 1,5-3 mmol/l innebär uppenbar risk för ketoacidos. Handläggning sker alltid i samarbete med medicinjour/iva läkare. Alltför snabb korrigering av tillståndet föreligger hög risk för fosterasfyxi. Blodketoner kan analyseras kapillärt via endokrinkliniken/diabetesmottagningen eller från Kem labb. Vid steroidbehandling pga hotande förtidsbörd av samtliga Insulinbehandlade diabetiker bör den korttidsverkande och långtidsverkande insulindosen justeras, se nedanstående schema som en vägledning. Dag 1 (första steroiddos ges) -öka långtidsverkande insulinet med 25 %. Dag 2 Kortverkande insulindoser ökas med 40 % - räknat från doserna före behandlingsstart. Dag 3 Kortverkande insulindoser ökas med 40 % - som ovan. Dag 4 Kortverkandeinsulindoser ökas med 20 % - som ovan. Dag 5 Kortverkandeinsulindoser ökas med % - som ovan. Dag 6-7 Gradvis återgång till ordinarie insulindoser. Omhändertagande av insulinbehandlad kvinna vid förlossning Sträva efter att upprätthålla normoglukemi (plasmaglukos mmol/l). Ökad asfyxirisk föreligger för barn till diabetesmödrar. De makrosoma barnen är extra asfyxikänsliga och detta ska tas i beaktande vid fosterövervakningen. Terbutalin har en markerad blodsockerhöjande effekt. Oxytocin bör sättas i NaCl. Under aktivt värkarbete bestäms plasmaglukos var 30:e minut samt vid partus. OBS! ta ej prov från den arm som eventuellt glukosdropp ges i. Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten

4 Patienten får flytande kost. OBS! En patient som använder CGM/FGM måste kontrollera kapillärt p-glukos vid avvikande värden, både höga och låga, då sensorn mäter vävnadssocker vilket ger en fördröjning med ca 5-20 minuter jämfört med kapillärt p-glukos. Spontanförlossning: 1.Patienter med insulinpennor slutar att ta sina ordinarie insulindoser vid aktivt värkarbete. Insulindosering bestäms av aktuellt blodsockervärde. 2.Patienter med insulinpump får fortsätta med denna och själv eller med sin partners hjälp ändra basaldosen (temporär basaldos) och ta korrigeringsdoser. Om kvinnan inte kan hantera pumpen, uppvisar blodsocker > 7 mmol/l i två på varandra glukoskontroller eller ketoner är >1,5 mmol/l skall omedelbart insulinfusion enligt nedan inledas och pumpen stängas av eller tas bort. Viktigt att detta informeras om under graviditet. 1. Vid plasmaglukos mellan 4,5-6,5 mmol/l ges inget ytterligare insulin. 2. Vid plasmaglukos>6,5 mmol/l ges smådoser snabbinsulin (tex 4-6 E Humalog). 3. Vid plasmaglukos<4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos ca 1,5-2 mmol/l. 4. Vid aktivt värkarbete mer än 8-10 timmar bör man sätta i.v. terapi. Sätt 10 % glukoslösning, 1000ml med 30 mmol K. Dosering: 100ml/tim. Dessutom sätts insulindropp 0,9 % NaCl, 500 ml med 25E Actrapid. Inititial dosering för insulindroppet: Plasmaglukos >6,5 mmol/l: 40 ml/tim intravenöst. plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: 20 ml/tim intravenöst plasmaglukos <4,5 mmol/l: avvakta med insulindroppet. Fortsatt dosering (dvs. var 30:e min) för insulindropp: plasmaglukos >6,5 mmol/l utan fallande tendens: öka dosen med 10 ml/tim plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: fortsatt nuvarande dos plasmaglukos <4,5 mmol/l: minska dosen med 20 ml/h till minimum 10 ml/tim Induktion av förlossning Patienten tar normala morgondosen av kortverkande insulin i samband med frukost. Patienten kan äta som vanligt från det att induktionen inleds. Plasmaglukoskontroll 1 gång/tim. Vid plasmaglukos < 4,5 eller > 6,5 mmol/l. Åtgärd enl. ovan. Vid aktivt värkarbete, se ovan. Elektivt sectio Patienten är fastande och får på morgonen halva ordinarie insulindosen. Samtidigt sätts dropp med 5 % glukoslösning med initial tillförsel av 60ml/tim. Dropptakten avgörs sedan efter plasmaglukossvar. Plasmaglukos följs var 30:e min. Efter sectio följs plasmaglukos 1 gång/timma under 3 timmar. Därefter 4 ggr /dygn före och efter måltid. Vid insulinpumpbehandling kan instickställe behöva ändras till buksidan, glutealt, överarm eller lår. Rekommendera dock övergång till insulinfusion före, under och efter operationen då patienten ej kan medverka i att sköta pumpen och kompetens på salen ej kan garanteras. Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten

5 Omhändertagande av insulinbehandlad kvinna omedelbart efter förlossningen Patienter med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska ej ha insulin efter förlossningen. Patienter med insulinbehandlad diabetes återgår till sin sedvanliga insulinregim postpartum (gäller både insulinpennsbehandling och insulinpumpsbehandling). Om dosen är okänd reduceras insulinet till 1/3 av sista veckans givna dos. När bröstmjölksproduktionen kommer igång kan det orsaka hypoglykemi och insulindoserna kan behöva sänkas Patienter med intravenös terapi intrapartalt fortsätter med glucos- och insulintillförsel tills dess hon äter. Om plasmaglukos sjunker under 5.5 mmol/l postpartum, halveras insulininfusionshastigheten till minimum 10 ml/h samtidigt som glukosinfusionen pågår med oförändrad hastighet. Viktigt att pat. får sc. insulin i samband med att insulininfusionen stängs av (dosering, se under föregående punkt). Omhändertagande av Metforminbehandlad kvinna vid förlossning Uppehåll med metforminbehandling görs i samband med att aktivt värkarbete konstaterats, det gäller både vid spontan start samt vid induktion. Vid förlossningsstart kontroll av blodsocker och sedan kontroll av blodsocker var 3:e timme tills barnet är fött. Vid plasmaglukos >6,5 mmol/l ges snabbinsulin (4-6 E Humalog). Vid plasmaglukos<4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos ca 1,5-2 mmol/l. Kontroll av p-glukos 30 minuter efter åtgärd. Inga kontraindiaktioner föreligger för amning om Metforminbehandling återupptas vid typ II diabetes. Uppföljning av diabetespatienter efter förlossningen Postpartum kan kvinnan oftast återgå till de insulindoser som hon hade före graviditeten. Vid tablettbehandlad diabetes före graviditeten fortsätter kvinnan med tabletterna Vid graviditetsdiabetes avslutas Metformin och/eller insulin behandling efter att barnet är fött. Kvinna med Metformin- och/eller insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska kontrollera fasteblodglukos första 2 dygnen postpartum. Om plasmaglukos > 6,0 mmol/l ska diabetesläkare kontaktas. Endokrinkonsult kontaktas av Bm på BB och informeras om att Kvinna med typ I eller typ II diabetes med insulinbehandling har fött barn för uppföljning innan hemgång. Remiss skickas via cosmic till primärvården för uppföljning med glukosbelastning 6 veckor postpartum på patienter med läkemedelsbehandlad graviditetsdiabetes. Barnmorska på SMVC ansvarar för detta. Nyfödda barn till kvinnor med diabetes mellitus eller graviditetsdiabetes Se PM Barn till mammor med diabetes (insulin-, tablett och kostbehandlad) samt PM Neonatal hypoglykemi i Innehållsförteckningen för PM under barnfliken. Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten