Processens namn Processens mål Processägare Processens användare Uppgjort/ uppdaterat av: Diabetesteamet, ansvarig läkare Britt-Mari Bjon

Transkript

1 Processens namn Processens mål Processägare Processens användare Uppgjort/ uppdaterat av: Godkänt: Servicekedja för patienten Identifiera patienten och ordna den diagnostiserade patientens individuella. Diabetesteamet, ansvarig läkare Britt-Mari Bjon Hälso- och sjuks personal Arbetsgruppen för uppgörande av serviceprocessen för patientens Överläkare Britt-Mari Bjon Misstanke om /avvikande blodsocker värden Utredning av diagnos, planering av en Diabetes mottagningens ansvars fördelning Uppföljning och fortsatt Stöd funktioner Patienten uppfyller ej kriterier för diagnos Hänvisning till livsstilsrådgivnig

2 Process steg Vad görs här Vem gör/ansvarig Misstanke om Avvikande All personal inom /avvikande blodsockervärden/symptom social- och blodsockervärden på framkommer hälsosverket på mottagningsbesök (t.ex. inom hälsoen, läkarbesök, företagshälso, jour) eller i hemmet Mätare och målnivå Utvärdering Anvisningar Uppmätta blodsockervärden Patientens beskrivning av symtom Indikationer för glukosbelastning/ Diabetesdiagnoskriterier Bedömning av risktest Utredning av diagnos, planering av en 1.Patienten skickas på (kompletterande) laboratorieprover 2. Då diagnosen är fastställd påbörjas medicinering (enligt behov) och B-intyg skrivs och därefter skickas remiss till mottagningen 1.Den personal inom social- och hälsosverket som misstänker 2. Läkare på den enhet där diagnosen fastställs =remitterande läkare Diabetesdiagnos kriterier, se anvisningar Anvisningar för glucosbelastning för gravida Käypähoitoanvisningar Skilda anvisningar i käypähoito för medicinering - i schema-form Bedömning och vidareuppföljning enligt glukosbelastningsresultat

3 3. Diabetes under graviditet 3.Mödrarådgivningarna ansvarar/ mödrapkl Egna kriterier för gestations Anvisning för glucosbelastning för gravida och blodsockervärden för gravida Diabetesmottagningens ansvarsfördelning 1.Ansvarsfördelningen på mottagningen görs utgående från typ 2.Barndiabetiker as av barnpoliklinken tillsammans med skötare 1.Diabetesteamet 2.Barnpolikliniken Se anvisningar Nyupptäckt Arbetsfördelning mellan skötare och läkare Uppföljning och fortsatt 3.Hemsjukens diabetiker as i hemmet 1.Uppföljning hos skötare 2.Uppföljning hos läkare 3.Uppföljning hos fotare 4.Uppföljning hos mödrardg/mödrapkl för gestationsdiabetiker 3.Hemsjuken 1.Diabetesskötare 2.Diabetesläkare 3.Fotare 4.Mödraen/ Rådgivningen ansvarar Mätvärden: HbA1c, blodsockeruppföljning, blodtryck, vikt, fotstatus, enligt anvisningar för målvärden för god metabol kontroll Kontinuerlig utvärdering, fortsatt planering av en individuellt Uppföljning hos skötare Kontroll hos läkare/ Årskontroll Anvisning om fot för diabeteiker Målvärden för en god metabol kontroll

4 5. Övriga eventuella uppföljningar enligt behov och situation (ex. ögonläkare, nefrolog, cardiolog etc.) 5.Respektive specialområdes enhet ansvarar Indikationer för kontinuerlig glukossensorering (CGM) Andra källor: Diabetesförbundet Sydänliitto Ravitsemusterapeuttien yhdistys Terveysportti Stödfunktioner Stödfunktioner för patientens individuella behov och screeningrutiner: 1.Ögonbottenundersökning 2.Vårdmaterial 3.Diabetesfot 4.Övriga eventuella samarbetspartners ex. psykolog, fysioterapeut, socialen, hemsjuken, näringsterapeut, dialysenheten, föreningen, kurser Diabetesteamet 1.Screeningrutiner, ögonbottenfotografering 2.HS - material, plan 3.Riskklassificering för fot/ Fot Kontinuerlig uppföljning av stödfunktionernas fortsatta behov Anvisning: Fot för diabetiker i vilken ingår riskbedömning av fötter Näringsterapi Ögonbottenfotografering Vårdmaterialintyg

5 Patient ej diagnos Hänvisas till livsstilrådgivningen Processens basuppgifter Processägare Diabetesteamet, tf. teamledare Monica West, ansvarig läkare Britt-Mari Bjon Processbeskrivningen uppgjord av Datum för godkännande och godkännare Processens målgrupp Processens samarbetspartner Förutsättningar för fungerande process Mätare och nyckeltal Diabetesteamet; Monica West, Sofia Segervall, Britt-Mari Bjon, skötarna överläkare Britt-Mari Bjon Diabetespatienter/Personer med avvikande blodsockervärden Social- och hälsosverkets personal Personalen är uppmärksam på pateinternas hälsotillstånd och balans samt att upptäcka nya patienter Antal kontakter både till skötare, läkare och personal inom stödfunktionerna Utveckling och uppdatering av processen Processen utvärderas och uppdateras vart tredje år på våren (senast i april) och tidigare vid behov. Kontaktytor till andra processer Alla enheter inom social- och hälsoen som kommer i kontakt med patienter eller med personer som har avvikande blodsockervärden, personer inom stödfunktionerna (ex. fotare, näringsterapeut, ögonläkare, fysioterapeut, materialutdelare, hemsjukspersonal etc) Version nummer Version I:\Kvalitetshandbok\Servicekedjor\Diabetespatientens servicekedja.docx