Sökord Hjälptext Exempel OMVÅRDNADSANAMNES

Transkript

1 1 Prim-VIPS Diabetes I mallen förekommer sökord som är vanliga vid diabetesbesök på mottagningen. Använd sökord ur Prim-VIPS (grundmallen) vid behov. De texter som står under hjälptexterna är anpassade till diabetesmallen. Använd i övrigt grundmallen. För mätvärden (ex blodtryck) använd det överenskomna dokumentationssättet som finns på vårdenheten tex lablista, checklista. Om mallen används så finns respektive mätvärde under ett sökord. OMVÅRDNADSANAMNES KONTAKTORSAK HÄLSOHISTORIA/Vårderfarenhet Debutår Hereditet SOCIAL BAKGRUND Anledning till kontakt eller kort om vad som har hänt sedan föregående besök. Detaljer under respektive sökord Sådant som påverkar diabetessjukdomen Diagnosår för diabetes mellitus (DM) Släktingar med DM -se Prim-VIPS mall Uppföljning av livsstilsförändring ex. Planerad fysisk aktivitet har inte fungerat. Årtal med siffror ex 1999 LIVSSTIL Nikotin/tobak Alkohol OMVÅRDNADSSTATUS KOMMUNIKATION VÄLBEFINNANDE KUNSKAP/UTVECKLING Egenvårdsmotivation Översiktlig beskrivning av vanor när det gäller nuvarande livsstil. Detaljer under respektive sökord ex nutrition, fysisk aktivitet. Röker/snusar du? Medföljande vid besöket. Tolk Patientens syn på hur han mår. Utgör utgångspunkt för besöket. Sjuksköterskans uppfattning skrivs här. Även egna initiativ till kunskapsinhämtande. Medlem i Diabetesförbundet. Motivation till förändring Ex. Är regelbundet fysiskt aktiv. Har oregelbundna matvanor. Mall Tobakspreventiva enheten och CeFam (bilaga 1) Mall Läkemedelsverket. (bilaga 2) Ex.Hustrun med för att höra om matbudskapet. Ex. Mår inte bra pga höga/låga blodsockervärden Mall: självskattad hälsa (bilaga 3) Mall: Vilja till förändring

2 2 och tilltro till egen förmåga (bilaga 4). ANDNING/CIRKULATION Blodtryck Patientens kommentarer om yrsel eller andra symtom Värde på blodtryck mmhg Puls NUTRITION Detaljerad beskrivning av Mall: kostanamnes matvanor, matval, /tallriksmodell fördelning över dagen, (bil 5) hunger/sug mättnad, dryck. Matvanornas inverkan på blodsockret. Specifika problem som gastropares. Längd Vikt BMI Midja HUD/VÄVNAD Lipohypertrofi Injektionsplatser Sår Ögon AKTIVITET Fysisk aktivitet SMÄRTA/SINNESINTRYCK SEXUALITET/REPRODUKTION PSYKOSOCIALT cm kg kg/m 2 cm Förekomst av lipohypertrofi Var injicerar patienten respektive insulin, vilken injektionsteknik använder patienten. Sårtyp Tid för senaste/nästa ögonbottenundersökning, resultat Funktionsförmåga Detaljerad beskrivning av patientens nuvarande aktivitet, frekvens, duration, intensitet Neuropati, balansrubbningar Sexuell förmåga, erektil dysfunktion, nedsatt lubrikation Diabetes påverkan på Ex. Melinska fläckar, viteligo Ja/nej, lokalisation, storlek Ex fotsår Finns det mall för sårreg? Ex ledbesvär, axlar Mall: från NDR registrering av fysisk aktivitet (bil 6). Ex. Svårt att gå pga neuropati i fötterna, saknar full balans Mall: Våga fråga (bil. 7)

3 egna känslor och på relationer 3 SAMMANSATT STATUS Fotstatus Datum för senaste fotundersökningen. Riskgruppering 1-4 Mall från LUCD riskgruppering 1-4. (Bilaga 8) Egenvårdsuppgift Insulinkänning Hjälpmedel Läkemedel Bedömning av provresultat OMVÅRDNADSDIAGNOS Tänkbara områden för omvårdnadsdiagnos: kunskap, hyperglykemi, hypoglykemi, svängande blodsocker ansvarstagande (egenvårdskapacitet, motivation), livsstilsförändring, lipohypertrofi, sår OMVÅRDNADSMÅL OMVÅRDNADSÅTGÄRDER Patientens egna blodsockervärden, Insulinkänning, hur ofta tidpunkter, mönster, orsak Patientens nuvarande blodsockermätare, blodprovstagare, lancetter, insulinpenna, kanyler. Aktuella insulinsorter, insulindoser, tabletter och doser. Kommentarer till prov som tas för diabetes, exempelvis HbA1c, lipider, c-peptid, ketoner Sammanfatta patientens behov/problem Resultatmål Syftar att påverka omvårdnadsdiagnos Vad behöver patienten få hjälp med för att målet ska uppnås. Insatser av diabetessjuksköterskan och patienten. Mall: egna tester (bilaga 9) Läkemedelslistan ska vara utgångspunkt och hållas aktuell. Journalen används som arbetsredskap Ex.HbA1c värdet har sjunkit från 7,1% till 6,1% Ex. insulinkänningar relaterat till extra doser insulin leder till svängande blodsocker. Ex. målvärden blodsocker, HbA1c, kunskapsmål, minska lipohypertrofi, svängande blodsocker Att förstå samband mellan

4 INFORMATION Faktaförmedling, rådgivning Ex. Information om bra mat vid diabetes (generellt budskap) UNDERVISNING Sker i dialog för att öka Ex. hur patienten kan kunskap, ge handledning anpassa matbudbudskapet 4 STÖD SPECIELL OMVÅRDNAD Sårbehandling Provtagning/test LÄKEMEDELSORDINATION/ FÖRSKRIVNING LÄKEMEDELSHANTERING HJÄLPMEDELSHANTERING Förbrukningshjälpmedel MEDVERKAN Medgivande till registrering i NDR Individuell vårdöverenskommelse Emotionellt, socialt eller praktiskt Patienten har fått information, uppmuntrats till tobaksstopp och erbjudits stöd. Skötsel av tekniska hjälpmedel, träning i att hantera Prov som tas vid besöket. Prover som ska tas av vården, hemsjukvården Ändrad insulindos förs in i läkemedelslistan. Här skrivs dosändringar som patienten själv gör. Förvaring av insulin, skriftlig information om ändring av insulindos till patient/närstående Utprovning/byte av hjälpmedel Text från hjälpmedelskort Överenskommelse med patienten om vad som ska göras till nästa besök. Delmål Ja/nej Skriftlig överenskommelse mellan Ex. ska göra en livsstilsförändring, FaR Vill du ha stöd att sluta röka/snusa? Ex. blodsockermätare, insulinpenna, insulinpump, CGMS/Guardian Ex. HbA1c med DCA, blodsockervärde i samband med kontroll av blodsockermätare Ex.Patienten ändrar/ändrar inte insulindos utifrån blodsockertester. Patienen justerar insulindosen enligt övernskommelse. Kyla och värme Säkerställa korrekt insulinsort om flera sorter används Ex. blodsockermätare, blodprovstagare, insulinpenna, insulinpump. Ex. egna blodsockertester (hur ofta och när) Ex ger information om registrering och anonymitet. Patienten säger ja/nej till registrering i NDR. Ex. konkreta mål om

5 SAMORDNING OMVÅRDNADSRESULTAT patient och vårdgivare som betonar betydelsen av patientens delaktighet i vården. Tid för nästa besök/kontakt, kontakt med andra vårdgivare. Sjuksköterskans åtagande till nästa besök. I förhållande till omvårdnadsdiagnos, mål och åtgärder viktnedgång 2 kg till nästa besök; ta en promenad om 30 min varannan dag; att inte hoppa över lunchen Ex. Insulininställning avslutad, fortsatta kontroller enligt vårdprogram. 5