Innehållsförteckning I ledning dnin g...2 Bakgrund...3 Mål för vård av patienter med typ 2 diabetes...4 Struktur...5 Process...8

Transkript

1 Innehållsförteckning Inledning... 2 Bakgrund...3 Vårdutvecklingsledarens funktion och ansvar... 3 Framtagning av vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer... 4 Mål för vård av patienter med typ 2 diabetes...4 Struktur...5 Utvecklingsansvarig distrikts- eller sjuksköterska... 5 Funktions och ansvarsbeskrivning för utvecklingsansvarig... 6 Grundkompetens och fortbildning för samtliga berörda... 6 Riktlinjer för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ)... 6 Riktlinjer för journalföring... 7 Sökord i journalsystemet... 7 Process...8 Tillämpning av riktlinjer för IVÖ... 8 Tillämpning av riktlinjer för journalföring av IVÖ uppgifter... 9 Resultat...9 Uppföljning av utvecklingsansvarig på vårdcentralen...10 Processindikatorer och mått...11 Resultatindikatorer och mått...12 Införande av vårdutvecklingsplanen...12 Referenslista...13 Bilagor 1 2 Översikt Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer för vård av patienter med typ 2 diabetes i primärvården Uppföljning av strukturmål och processmål Uppföljning av processmål Uppföljning av resultatmål Individuell vårdöverenskommelse IVÖ- kort Statistik Profdoc (manual) 20

2 Inledning Det övergripande målet för all diabetesvård är att patienter med diabetes skall ges möjlighet att leva ett så normalt liv som möjligt med bibehållen livskvalitet [3]. Akuta komplikationer av sjukdomen skall förhindras och sena komplikationer skall förebyggas och/eller senareläggas [3]. Att patienten är delaktig i vård och behandling skall vara en självklar utgångspunkt. För att uppnå dessa mål krävs evidensbaserade och ändamålsenliga program och metoder vilka också följs upp genom relevanta kvalitetsindikatorer och mått. Detta är viktigt för att få vetskap om i vilken grad kvalitetsförbättringar uppnåtts. Kraven på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och insatser ökar samtidigt som resurstilldelningen stramas åt. Prioritering av kompetens, utveckling och arbete med kvalitetsuppföljning blir då speciellt angeläget. En sådan prioritering handlar ytterst om att bedriva en vård på säker grund som är lika för alla. Ett målmedvetet och strukturerat kvalitetsarbete leder till kvalitetsförbättringar men också till ett effektivt användande av resurser. För diabetesvården finns utarbetade Nationella riktlinjer för vård och behandling, där det bl a påpekas att det skall finnas en struktur för kvalitetsutveckling vid varje vårdenhet [3]. Nationella Diabetesregistret, NDR är ett resultat- och processregister som syftar till att kvalitetsutveckla vården för landets diabetiker [16]. Inom Stockholms läns landsting finns en handlingsplan för diabetesvården som betonar att vissa aspekter på en god diabetesvård bör beaktas i samband med kvalitetsutveckling. Hit hör bl a tillgång till vårdgivare med kompetens och resurser, att man erbjuds en individuell vårdöverenskommelse och att information om diabetessjukdomen och utbildning i egenvård är väl tillgodosedd [11]. I detta arbete är det också viktigt att skapa förutsättningar för att patienten är delaktig och upplever inflytande i vård och behandling. Diabetes är en av de stora folksjukdomarna. Risken att insjukna i diabetes under livstiden uppskattas i Sverige till omkring 15 %. Sjukdomen förekommer hos 2-4 % av befolkningen och av dessa har 85 % typ 2 diabetes [3]. Att insjukna i typ 2 diabetes innebär en betydande risk för kranskärlssjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom. Under de senaste åren har prevalensen för sjukdomen ökat avsevärt. Socialstyrelsen anger en ökning med 0,4 % [1]. Om denna ökning fortsätter kommer prevalensen i en framtid sannolikt ligga mellan 5-6 %. De nya kriterierna för diagnosen diabetes det vill säga ett faste P-Glukos på mer än 7,0 mmol/l förväntas också öka förekomsten med omkring 10 % [1]. Sammantaget innebär detta att antalet patienter med typ 2 diabetes utgör en betydande grupp vilken skall ges vård och behandling i primärvården av bl a distriktssköterskor och sjuksköterskor. 2

3 Bakgrund Inom Stockholms län, SLSO finns hitintills en vårdutvecklingsledare, VUL, inom ämnesområdet diabetes. En VUL arbetar i den patientnära verksamheten och stödjer på del av sin arbetstid vårdutveckling. Hon eller han är därmed inte bara väl förankrad i verksamheten utan även en del av denna. Detta är av grundläggande betydelse för vårdutvecklingsavdelningens idé om att åstadkomma relevanta aktiviteter och yrkesmässig utveckling. En VUL initierar, och stödjer på en mängd olika sätt kvalitets- och förbättringsarbete inom områden som prioriterats av verksamheten men som också visat sig som betydelsefulla framgångsfaktorer genom omvärldsbevakning, vilket kan vara ett sätt att evidensbasera distriktssköterskans/sjuksköterskans omvårdnadsarbete. VUL vänder sig i första hand till en eller två kollegor per vårdcentral så kallade utvecklingsansvariga med inriktning mot olika ämnesområden. Dessa personer har i sin tur ett mycket betydelsefullt ansvar att förmedla kunskap vidare på respektive enhet. Mandatet för detta arbete vilar på respektive verksamhetschef. En VULs aktiviteter sker på många olika sätt och utifrån ett primärvårdsperspektiv, vilket gör det särskilt viktigt att vederbörande också arbetar i primärvården. Samverkan och konsultation i alla dess former är en mycket väsentlig del av uppdraget. Vårdutvecklingsledarens funktion och ansvar Ämnesområdet diabetes: Kvalitetsutveckling. Utgör stöd i kvalitetsarbetet. Medverkar till ett vetenskapligt förhållningssätt och praktiskt användbara metoder och modeller inom strategiskt utvalda områden för patient och studenter samt optimal vårdkvalitet. Följer policy för utarbetande och förankring av kvalitetsarbete. Implementerar och följer upp förbättringsarbete i samverkan med distriktssköterskor eller sjuksköterskor med utvecklingsansvar inom diabetes. Sprider nyheter, forskningsrön och utveckling Omvärldsbevakning. Bevakar och inventerar kontinuerligt behov av fortbildning och utveckling, evidens och beprövad erfarenhet genom diskussioner, möten, enkäter och litteratur inom ämnesområdet. Samverkan. Identifierar samverkanspartners. Initierar och medverkar till samverkan internt och externt med såväl kollegor som andra relevanta aktörer i vård och samhälle för bl a teamarbete och vårdkedjearbete. Aktiviteter. Anordnar och erbjuder behovs- och verksamhetsanpassade pedagogiska aktiviteter inklusive aktiviteter på uppdrag. Använder sig av en mångfald av anpassade vägar för att nå berörda parter med kompetens, t ex individuell handledning, nätverk, gruppdiskussioner, workshop, kollegiala konsultationer, föreläsningar, auskultationer, studiebesök eller arbetsgrupper inom högprioriterade ämnesområden. Lärande. Främr lärande i en lärande organisation. Förtroende. Skapar goda möjligheter för berörda att ta del av vårdutvecklingsavdelningens information och aktiviteter samt till kontakt. Har ett kollegialt medvetet förhållningssätt samt har hög kvalitet på aktiviteter vad gäller innehåll och pedagogik. 3

4 Framtagning av vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer Under ledning av vårdutvecklingsledaren i Stockholms län har ett antal distriktssköterskor eller sjuksköterskor med utvecklingsansvar och intresse inom ämnesområdet diabetes bildat ett nätverk för att bl a diskutera prioriterade frågor. Inom nätverket bildades därefter en mindre arbetsgrupp bestående av åtta distriktssköterskor eller sjuksköterskor som koncentrerade sig på att utarbeta en vårdutvecklingsplan inom ämnesområdet diabetes med fokus på några områden, framför allt att stärka patientens ställning i vården. Arbetsgruppen samverkade med en referensgrupp samt nätverket. Även kvalitetsindikatorer med mål och mått kopplade till vårdutvecklingsplanen utvecklades. Vårdutvecklingsplanen riktar sig till patienter med typ 2 diabetes. Vårdutvecklingsplanen är delvis framtagen enligt PDSA cykeln (Plan-Do-Study-Act) vilket är en modell för problemlösning som ger struktur åt förändringsarbetet genom att systematiskt pröva förändringar [6]. Under arbetets gång har behov av olika fördjupningsarbeten uppstått som t ex utarbetande av ett hjälpmedel i form av ett personligt patientkort (bilaga 6) som underlag för individuell vård-överenskommelse (IVÖ) samt utveckling av en funktions- och ansvarsbeskrivning för distriktssköterskor eller sjuksköterskor med utvecklingsansvar inom ämnesområdet diabetes på en vårdcentral. IVÖ-kortet syftar till att stärka patientens ställning i vården och är en vårdöverenskommelse som tecknas mellan vårdgivare och patient. Den innehåller många variabler som var och en utgör viktiga kvalitetsindikatorer. De utvecklingsansvariga i arbetsgruppen har testat patientkortet på ett antal patienter med typ 2 diabetes ute på sina vårdcentraler. Utvecklingen av vårdutvecklingsplanen har pågått under ett par år. Mål för vård av patienter med typ 2 diabetes Ett övergripande mål för vård av patienter med typ 2 diabetes är att bidra till ett så normalt liv som möjligt med god livskvalitet. Komplikationer skall förebyggas eller senareläggas (2,3). Ett viktigt delmål är att stärka patientens ställning i vården vilket framför allt denna vårdutvecklingsplan fokuserar på. 4

5 Struktur För att uppnå målet för patienter med typ 2 diabetes krävs vissa förutsättningar som i kvalitetssammanhang ofta benämns struktur t ex kompetens hos personal, utrustning, IT och rutiner. I denna vårdutvecklingsplan har fölnde förutsättningar lyfts fram för att distriktssköterskor och sjuksköterskor ska kunna bidra till att uppnå målet för patienter med typ 2 diabetes: att det finns minst en distriktssköterska eller sjuksköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet diabetes på vårdcentralen, önskvärt att utvecklingsansvarig har högskoleutbildning med specialisering i diabetesvård [15] och en specificerad funktions- och ansvarsbeskrivning (se nedan). Vidare att samtliga berörda på vårdcentralen som är i kontakt med patienter med typ 2 diabetes har adekvat grundutbildning i diabetesvård och dess behandling, t ex grundkurs i typ 2 diabetes som ges vid Livsstilsenheten/LUCD Centrum för Allmänmedicin, att de har möjligheter till fortbildning för att hålla sig ajour, att det finns riktlinjer för individuell vårdöverenskommelse med patienten samt IVÖ-kortet, att det finns riktlinjer för journalföring dvs. vissa inlagda sökord i den elektroniska patientjournalen (datajournal) samt manual för enhetlig journalföring. Se även översikten Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer för vård av patienter med typ 2 diabetes (bilaga1 och 2). Utvecklingsansvarig distrikts- eller sjuksköterska Idag krävs en mångfald av kompetenser på vårdcentralerna. Ett sätt att trygga denna och bidra till både en lärande organisation och kollegial konsultation är att det finns minst en distriktssköterska alternativt sjuksköterska som har ansvar för vårdutveckling inom ämnesområdet diabetes samt att denna person har hög-skoleutbildning med specialisering i diabetesvård. Ett sådant ansvar ges av verksamhetschef och grundar sig på verksamhetens och patienternas behov. Nätverket för distriktssköterskor och sjuksköterskor har tillsammans utarbetat ett förslag på funktions- och ansvarsbeskrivning för den distriktssköterska alternativt sjuksköterska som har utvecklingsansvar på vårdcentralen (se nedan). Genom att utvecklingsansvarig finns skapas ett kvalitetssystem där samtliga berörda får kännedom om vårdutvecklingsplanen med riktlinjer, fortbildning och relevant kunskap i ämnesområdet diabetes samt uppföljning och förbättring av vården till patienter med typ 2 diabetes. 5

6 Funktions och ansvarsbeskrivning för utvecklingsansvarig Utvecklingsansvarig för ämnesområdet diabetes: ansvarar för att samtliga medarbetare på vårdcentralen har kännedom om vårdutvecklingsplanen och kunskap om riktlinjer för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) och IVÖ-kortet samt övriga rutiner vid vårdcentralen som berör vård vid typ 2 diabetes (enligt överenskommelse med verksamhetschef) stödjer kollegor till grundkompetens inom ämnesområdet (t ex att söka adekvat utbildning) handleder kollegor vid svårare fall bevakar ny kunskap och kvalitetsutveckling inom ämnesområdet och delger denna till berörda på vårdcentralen t ex vad gäller utbildningsprogram och hjälpmedel för utbildning av patienter stödjer och utvecklar samarbetet i teamet kring diabetes tillsammans med ansvarig läkare utvecklar i samverkan vården av patienter med typ 2 diabetes ansvarar för eventuell grupputbildning av patienter inom ämnesområdet handleder och introducerar studenter och nyanställd personal inom ämnesområdet har fortlöpande dialog med verksamhetschefen inom ämnesområdet deltar i vårdutvecklingsledarens nätverksträffar medverkar i årliga kvalitetsuppföljningar av vårdutvecklingsplanen samt initierar till registrering i Nationella diabetesregistret, NDR Grundkompetens och fortbildning för samtliga berörda Samtliga berörda på vårdcentralen som kommer i kontakt med patienter med typ 2 diabetes: har adekvat kompetens i diabetesvård och dess behandling, har kunskap om vårutvecklingsplanen samt riktlinjer och patientkort för IVÖ samt övriga rutiner kring diabetesvården på vårdcentralen är del i den utvecklingsansvariges aktiviteter (fortbildning och utveckling) medverkar i kvalitetsarbetet inom ämnesområdet diabetes Riktlinjer för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) I överenskommelsen mellan staten och landstingen betonas betydelsen av patientens delaktighet i den egna vården [3]. För att skapa delaktighet behöver distriktssköterskan och patienten komma överens om ramar kring kontakt, klargöra roller och diskutera målsättningar samt uppföljning av vården [3]. IVÖ-kortet är ett pedagogiskt verktyg och hjälpmedel för personalen i arbetet med att stärka patientens ställning i vården. Vid presentation av kortet för patienten är det viktigt att detta inte uppfattas som ett kontrollinstrument utan som ett personligt stöd som gynnar vederbörandes inflytande och delaktighet [3]. Kortet som ägs av patienten skall underlätta ett ömsesidigt utbyte av information och att gemensamma beslut tas med patienten, att individuella insatser genomförs och att helhetssyn i vårdarbetet finns. Detta förväntas bidra till ökad trygghet och ansvarstagande hos patienten. IVÖ-kortet upprättas av distriktssköterska, sjuksköterska eller läkare gemensamt med patient och eller anhörig. 6

7 IVÖ-kortet omfattar bl a uppgifter om vem som är ansvarig läkare, distriktssköterska eller sjuksköterska samt andra berörda personer som ingår i diabetesteamet, telefonnummer och telefontider, hur sjukvården nås på kvällstid och helger samt om registrering i patientdatabaser eller register (för vissa register krävs patientens samtycke). Andra uppgifter är välbefinnande, längd, vikt, BMI, midjeomfång, nikotinbruk, sexualitet, blodtryck, HbA1c, kolesterol, triglycerider, mikroalbuminnuri, ögonundersökning, fotundersökning, fysisk aktivitet, samt alkoholbruk. IVÖ-kortet omfattar också uppgifter om kortsiktiga och långsiktiga behandlings- och omvårdnadsmål [3]. Riktlinjer för journalföring Att journalföra omvårdnaden på ett omsorgsfullt sätt i patientens journal har avgörande betydelse för utvecklingen av omvårdnadskunskap och det är en viktig grund för kvalitetssäkring. Distriktssköterskor och sjuksköterskor journalför enligt Prim-VIPS (Välbefinnande- Integritet- Prevention- Säkerhet) en forskningsbaserad modell för journalföring av omvårdnad med hjälp av sökord [8]. Journalföring kan kvalitetssäkras genom enhetlighet samt tydliga termer och instruktioner. Det blir då möjligt att göra uppfölnde mätningar och se förbättringar. Uppgifterna som dokumenterats i IVÖ-kortet journalförs även i patientens journal under nedanstående sökord. Utvecklingsansvarig ser till att sökorden finns inlagda i datorsystemet. Finns mall för diabetesjournal läggs sökorden in i mallen. Journalföring sker i övrigt enligt gällande lagar och riktlinjer. Sökord i journalsystemet Omvårdnadsanamnes sökordet Livsstil med undersökorden: nikotin/tobak, alkohol Omvårdnadsmål kort och långsiktiga mål Omvårdnadsstatus sökorden Välbefinnande, Psykosocialt, Nutrition med undersökorden: längd, vikt, BMI, midjeomfång Aktivitet med undersökordet: fysisk aktivitet Sexualitet/Reproduktion. Andning/Cirkulation med undersökordet: blodtryck Omvårdnadsåtgärd sökordet Medverkan med undersökordet: individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) 7

8 Process Tillämpning av riktlinjer för IVÖ Då struktur dvs. förutsättningar åstadkommits återstår genomförande vilket i kvalitetssammanhang benämns process. Vård av patienter med typ 2 diabetes omfattar bl a stöd i att hantera och acceptera sin sjukdom [2]. Det är patienten som skall leva med sin sjukdom och har huvudansvar för den dagliga hanteringen och kontrollen av denna. Patienten skall också kunna fatta rationella beslut, genomföra dessa och värdera resultat av tagna beslut. För detta behövs adekvata kunskaper samt stöd. Patientutbildning är därför en viktig del i behandlingen. Denna bör vara empowermentinfluerad vilket innebär att den utgår från ett patientcentrerat förhållningssätt där patientens medverkan och självbestämmande bl a är centralt. Tillsammans med patienten sätts enkla och genomförbara konkreta mål upp, vilka också följs upp. För att åstadkomma kunskap och mål behöver personalen bl a fördjupa sig i hur patienter förstår och tänker om sin sjukdom, vilken bild de har av den, deras erfarenhet av att integrera sjukdomen i vardagen samt synen på eget ansvarstagande. Målen är inte alltid medicinska utan kan främst vara att leva aktivt och fungera tillsammans med sin familj. Det är angeläget att vara lyhörd för patientens hela livssituation [10]. Genom att samtliga berörda distriktssköterskor och sjuksköterskor följer riktlinjer får samtliga patienter med typ 2 diabetes: ett IVÖ-kort, vetskap om vem som är hans/hennes patientansvariga läkare- och distriktssköterska eller sjuksköterska, egna kort och långsiktiga mål formulerade för sin vård och behandling, kompetens i att själv utföra självtest samt tolka dem och vidta nödvändiga åtgärder, delaktighet i resultat, planering och beslut. Sammantaget förväntas detta bidra till det övergripande målet att patienter med typ 2 diabetes kan leva ett så normalt liv som möjligt med god livskvalitet samt att eventuella komplikationer senareläggs och att patientens ställning i vården stärks (2, 3). 8

9 Tillämpning av riktlinjer för journalföring av IVÖ uppgifter Samtliga berörda distriktssköterskor eller sjuksköterskor: dokumenterar uppgifter på IVÖ-kortet samt journalför vård och behandling i enlighet med gällande lagar och riktlinjer. För att möjliggöra uppföljning av vård och behandling via patientens journal med fokus på IVÖ uppgifter journalförs fölnde: Omvårdnadsanamnes: under Livsstil under nikotin/tobak dokumenteras tobaksbruk med eller och under alkohol bruk av alkohol. Omvårdnadsmål Journalföring av förväntat resultat, kort och långsiktigt för vård och behandling (Se Prim-VIPS). Omvårdnadsstatus: under Välbefinnande dokumenteras patientens självskattade hälsa med hjälp av de bedömningsinstrument som finns på patientkortet för IVÖ. under Psykosocialt dokumenteras på samma sätt patientens självskattade stressnivå. under sökordet Nutrition under längd, vikt, BMI och midjeomfång dokumenteras resultatmått för dessa värden. under Aktivitet, fysisk aktivitet, dokumenteras patientens fysiska motions- och aktivitetsmönster samt ev. inaktivitet. under Sexualitet/reproduktion dokumenteras störningar, såsom erektil dysfunktion. under Andning/Cirkulation dokumenteras uppmätt blodtryck. Omvårdnadsåtgärd: under Medverkan under undersökordet individuell vårdöverenskommelse (IVÖ )dokumenteras att patienten och/eller anhörig tillsammans med distriktssköterska eller sjuksköterska upprättat patientkortet för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ). Resultat Det är viktigt att sträva efter att patienten känner sig nöjd med vård och behandling. Patienter som känner förtroende och trygghet till den vård och det stöd som ges samt är nöjd med vård och behandling har större möjlighet att leva ett normalt liv och ha god livskvalitet. Det är också väl känt att nöjda patienter i större utsträckning följer vård och behandling [3]. 9

10 Uppföljning av utvecklingsansvarig på vårdcentralen En kvalitetsindikator är en mätbar variabel som kan användas för att registrera och utvärdera viktiga aspekter av vårdkvalitet. Med hjälp av en indikator kan förhållanden eller områden identifieras som bör studeras närmare när det gäller förbättring. Nedan anges indikatorer och mått beträffande struktur, process och resultat. Strukturindikatorer och mått Strukturindikatorer speglar förutsättningarna för att driva en god hälso- och sjukvård. De anger de resurser som bör finnas som förutsättningar för att uppnå ett mål. För att uppnå målen för vård av patienter med typ 2 diabetes har nedanstående indikatorer valts ut. Punkt 1-3 mäts av vårdutvecklingsledaren i samverkan med utvecklingsansvarig. Detta bör göras 1 gång per år (förslagsvis i november-december). Se även översikt bilaga 1 2. Strukturindikatorer 1. På 100 % av vårdcentralerna finns: minst en utsedd distriktssköterska eller sjuksköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet diabetes som har högskoleutbildning med specialisering inom diabetesvård. Denna person ingår i det övergripande nätverket som vårdutvecklingsledaren håller i. funktions- och ansvarsbeskrivning för utvecklingsansvarig finns och tillämpas % av samtliga distriktssköterskor eller sjuksköterskor på vårdcentralerna som träffar patienter med typ 2 diabetes har adekvat grundutbildning i diabetesvård och dess behandling har kunskap om riktlinjer och om patientkort för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) dvs. IVÖ-kortet tar del av de aktiviteter (fortbildning och utveckling) som utvecklingsansvarig på olika sätt anordnar och delger 3. På 100 % av vårdcentralerna finns: riktlinjer för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) samt IVÖ-kortet riktlinjer för journalföring 10

11 Processindikatorer och mått Processindikatorer speglar vad som görs i en vårdprocess, t.ex patientutbildning. Dessa skall baseras på evidensbaserad kunskap om vad som är optimala omvårdnadshandlingar. De kan också bygga på nationella riktlinjer, SBU s kunskapsdokument och eller regionala vårdprogram [9]. Punkt 1 nedan mäts av vårdutvecklingsledare för diabetes i samverkan med utvecklingsansvarig via enkät (se bilaga 3). Punkt 2 nedan, mäts av utvecklingsansvarig med stöd av vårdutvecklingsledare. Måttet är andelen patienter med typ 2 diabetes av samtliga patienter med typ 2 diabetes (registrerade vid vårdcentralen) som enligt journalföringen fått ett IVÖ-kort upprättat. Antalet registrerade patienter med typ 2 diabetes tas vanligen fram en gång per år av datoransvarig vid vårdcentralerna med hjälp av statistikprogram (t ex. Rave). Punkt 3 nedan, mäts via journalgranskning av utvecklingsansvarig gärna tillsammans med berörda kollegor. Stöd i detta arbete erhålls av vårdutvecklingsledare för diabetes (mall för journalgranskning se bilaga 4). Utvecklingsansvarig distriktssköterska eller sjuksköterska inom ämnesområdet diabetes granskar årligen (förslagsvis en bestämd vecka i november) ett slumpmässigt urval av journaler (förslagsvis 10) tillhörande patienter med typ 2 diabetes för att mäta i vilken omfattning uppgifter enligt IVÖ journalförs % av de distriktssköterskor eller sjuksköterskor som träffar patienter med typ 2 diabetes använder IVÖ-kortet % av patienter med typ 2 diabetes har enligt journalföringen ett IVÖ-kort 3. I 90 % av patienternas journaler (typ 2 diabetes) finns samtliga uppgifter enligt IVÖ journalförda enligt angivna sökord. Statistik Profdoc För att kunna ta ut statistik ur Profdoc på antal patienter med typ 2 diabetes som enligt journalföring fått ett IVÖ-kort (bilaga 7). 11

12 Resultatindikatorer och mått Resultatmått kan vara verkliga utfallsmått, såsom hälsorelaterad livskvalitet. Det viktigt att använda korta och snabba resultatmått, som beskriver resultatet ur ett patientupplevelseperspektiv, dvs. patientnytta [9]. I detta fall har mätinstrumentet Tillfredsställelse med behandling valts, dvs en enkät som riktar sig till patienterna [12]. Till den har en fråga lagts till om hur nöjd patienten är med sitt inflytande i vård och behandling (bilaga 5). Andra mätinstrument som kan användas är Hälsoenkät EQ-5D [17] eller Ta tempen på din hälsa [14]. Tillfredsställelse med vård och behandling definieras som patientens subjektiva upplevelse av detta [7]. Mätinstrumentet är utvecklat och validerat i England, översatt och validerat till svenska förhållanden av Regina Wredling [13], där hög behandlingstillfredsställelse respektive låg är viktiga mått på diabetesvårdens kvalitet. Resultatindikator Vid användning av enkäten tillfredsställelse med vård och behandling alternativt hälsoenkäten kan stöd ges av personalen på vårdutvecklingsavdelningen. Införande av vårdutvecklingsplanen Vårdutvecklingsledaren informerar utvecklingsansvariga distriktssköterskor eller sjuksköterskor på en nätverksträff om vårdutvecklingsplanen. Respektive verksamhetschef informeras av den utvecklingsansvarige på vårdcentralen. Utvecklingsansvarig inom ämnesområdet diabetes informerar därefter läkare och distriktssköterskor och sjuksköterskor på vårdcentralen, vid behov med stöd av vårdutvecklingsledaren. IVÖ-kortet kan laddas ner från Vårdinformation StorStockholm, VISS omvårdnad diabetes, Respektive utvecklingsansvarig inom ämnesområdet diabetes ansvarar för att det finns på vårdcentralen. Samtliga distriktssköterskor och sjuksköterskor upprättar tillsammans med patient och/eller anhörig patientkortet för IVÖ. Att upprätta patientkortet för IVÖ kommer initialt att innebära ett merarbete. Det kan därför förväntas drö innan samtliga patienter med typ 2 diabetes fått patientkortet för IVÖ. 12

13 Referenslista 1. Carl-David Agard, Christian Berne, Jan Östman. Diabetes. Liber, Nationella Kvalitetshandboken för distriktssköterskeverksamhet. Kvalitetsindikatorer för distriktssköterskeverksamhet, version 1, Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Version för personal inom hälso-sjukvård ( ). 4. Klang Söderkvist, B. Patientens lärande. Fokusrapport Stockholms läns landsting, Beställarkontor vård. 5. Björwell, H. Patient empowerment. Läkartidningen, Volym 96, nr.44, , Landstingsförbundet, Gör och lär, Rapport 1820, Stockholm, Svensk sjuksköterskeförening SSF och Gothia nr 9/2001, Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Gothia förlag, Ehnfors, Ehrenberg & Thorell- Ekstrand. VIPS-boken, FOU 48, Vårdförbundet, Stockholm, Magna Andreen Sachs, Marie Lawrence. Utveckling och användning av kvalitetsindikatorer i Medicinskt programarbete, Rapport Stockholms läns landsting, Hörnsten, Å. Experiences of Diabetes Care- Patients and Nurses perspectives. Departement of Nursing and Departement och Public Health and Clinical Medicine, Umeå university, Umeå, Stockholm Hälso- och sjukvårdsnämnden. Handlingsplan för diabetes i Stockholms länslandsting, rapport HSN 2/ Bradley, C. Handbook of psychology and diabetes. Singapore: Harwood Academic Publ., Wredling, R. Et al.well being and treatment satisfaction in adults with diabetes: a Swedisch population- based study. Quality of life research Wiklund K. (red.) Omvårdnad vid diabetes, Studentlitteratur Lund, Svensk förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård och Svensk Sjuksköterskeförening. Kompetensbeskrivning och förslag till utbildning, för leg. sjuksköterska med specialisering i diabetesvård, Stockholm Nationella Diabetesregistret Svensk förening för Diabetologi och Svenska Diabetesförbundet. 17. EQ- 5D an instrument to describe and value health. 13

14 Översikt- Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer för vård av patienter med typ 2 diabetes Struktur Process Resultat Bilaga 1 Utvecklingsansvarig distriktssköterska eller sjuksköterska för diabetes finns (minst en) på vårdcentralen som har högskoleutbildning med specialisering i diabetesvård, följer funktions och ansvarsbeskrivningen, är kontaktperson för vårdutvecklingsledaren och ingår i dennes nätverk. Funktions och ansvarsbeskrivning för utvecklingsansvarig ansvarar för att samtliga medarbetare på vårdcentralen har kännedom om vårdutvecklingsplanen och kunskap om patientkortet för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) samt övriga rutiner vid vårdcentralen som berör vård vid typ 2 diabetes stödjer kollegor till grundkompetens inom ämnesområdet (t ex att söka adekvat utbildning) handleder kollegor vid svårare fall bevakar ny kunskap och kvalitetsutveckling inom ämnesområdet och delger denna till berörda på vårdcentralen t ex vad gäller utbildningsprogram och hjälpmedel för utbildning av patienter stödjer och utvecklar samarbetet i teamet kring diabetes tillsammans med ansvarig läkare utvecklar i samverkan vården av patienter med typ 2 diabetes ansvarar för eventuell grupputbildning av patienter inom ämnesområdet handleder och introducerar studenter och nyan ställd personal inom ämnesområdet har fortlöpande dialog med verksamhetschefen inom ämnesområdet deltar i vårdutvecklingsledarens nätverksträffar medverkar i årliga kvalitetsuppföljningar av bl a vårdutvecklingsplanen, NDR registret Grundkompetens för samtliga berörda distriktssköterskor eller sjuksköterskor på vårdcentralen har adekvat kompetens i diabetesvård och dess behandling har kunskap om vårdutvecklingsplanen samt riktlinjer och patientkortet för IVÖ samt övriga rutiner kring diabetesvården på vårdcentralen tar del i den utvecklingsansvariges aktiviteter (fortbildning och utveckling) medverkar i kvalitetsarbetet inom ämnesområdet diabetes Finns på enheten Riktlinjer för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) IVÖ-kortet (ägs av patienten) bilaga 6 Riktlinjer för journalföring Tillämpning av riktlinjer för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) Samtliga berörda distriktssköterskor och sjuksköterskor: har ett patientcentrerat förhållningssätt, helhetssyn (patientens livssituation) samt gör en bedömning av egenvårdsförmåga och utbildningsbehov upprättar tillsammans med patient och eller anhörig ett patientkort för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) dvs. IVÖ-kortet upprättar tydliga kort- och långsiktiga mål tillsammans med patient och eller anhörig samt följer upp och omprövar dessa ger upplysning om patientansvarig läkare, distriktssköterska alternativt sjuksköterska informerar om patientregister och inhämtar samtycke där så krävs Tillämpning av riktlinjer för journalföring dokumenterar uppgifter på IVÖ-kortet samt journalför vård och behandling i enlighet med gällande lagar och riktlinjer Patient med typ 2 diabetes upplever tillfredsställelse med vård och behandling samt delaktighet välbefinnande, livskvalitet 14

15 Bilaga 2 Översikt- Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer för vård av patienter med typ 2 diabetes Strukturmål och mått Processmål och mått Resultatmål och mått 1. På 100 % av vårdcentralerna minst en utsedd distriktssköterska eller sjuksköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet diabetes som har högskoleutbildning med specialisering inom diabetesvård. Denna person ingår i det övergripande nätverket som vårdutvecklingsledaren håller i. funktions- och ansvarsbeskrivning för utvecklingsansvarig finns och tillämpas % av samtliga distriktssköterskor eller sjuksköterskor på vårdcentralerna som träffar patienter med typ 2 diabetes har adekvat grundutbildning i diabetesvård och dess behandling har kunskap om vårdutvecklingsplanen samt riktlinjer och patientkortet för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) dvs. IVÖ-kortet tar del av de aktiviteter (fortbildning och utveckling) som utvecklingsansvarig på olika sätt anordnar och delger 3. På 100 % av vårdcentralerna finns: riktlinjer för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ) samt IVÖ-kortet riktlinjer för journalföring Punkt 1-3 mäts av vårdutvecklingsledaren för diabetes i samverkan med utvecklingsansvarig inom ämnesområdet diabetes (bilaga 3) % av de distriktssköterskor eller sjuksköterskor som träffar patienter med typ 2 diabetes använder IVÖ-kortet 2. 90% av patienter med typ 2 diabetes har enligt journalföringen ett IVÖ-kort 3. I 90% av patienternas journaler (typ 2 diabetes) finns samtliga uppgifter enligt IVÖ journalförda enligt angivna sökord. Punkt 1 mäts av vårdutvecklingsledaren för diabetes i samverkan med utvecklingsansvarig inom ämnesområdet diabetes (bilaga 3) Punkt 2 mäts av utvecklingsansvarig med stöd av vårdutvecklingsledaren. Måttet är andelen patienter med typ 2 diabetes av samtliga patienter med typ 2 diabetes (registrerade vid vårdcentralen) som enligt journalföringen fått ett IVÖkort upprättat. Punkt 3 mäts via journalgranskning av utvecklingsansvarig gärna tillsammans med berörda kollegor, (mall för journalgranskning bilaga 4) 1. 80% av patienter med typ 2 diabetes upplever hög tillfredsställelse med behandling och känner sig i hög grad delaktiga i denna Punkt 1 mäts via patientenkät med stöd av Vårdutvecklingsavdelningen vid CeFAM (bilaga 5) 15

16 Uppföljning av strukturmål och processmål Bilaga 3 Vårdcentral Namn (ev. utvecklingsansvarig) 1) Finns en utvecklingsansvarig distriktssköterska eller sjuksköterska inom ämnesområdet diabetes på vårdcentralen? 2) Om, på fråga 1: Har utvecklingsansvarig högskoleutbildning med specialisering i diabetesvård? 3) Deltar utvecklingsansvarig i det övergripande nätverket som vårdutvecklingsledaren för diabetes håller i? 4) Tillämpar utvecklingsansvarig den framtagna funktions-/och ansvarsbeskrivningen? 5) Har berörda distriktssköterskor och sjuksköterskor på vårdcentralen adekvat grundutbildning i diabetesvård (se vårdutvecklingsplanen)? 6) Anordnar utvecklingsansvarig fortbildningsaktiviteter på vårdcentralen med inriktning mot diabetes? 7) Om, på fråga 6: Tar berörda aktiv del i de fortbildningsaktiviteter som utvecklingsansvarig anordnar? 8) Har personalen på vårdcentralen kunskap om vårdutvecklingsplanen för diabetes? 9) Har personalen på vårdcentralen kunskap om IVÖ samt IVÖ-kortet? 10) Finns patientkortet för individuell vårdöverenskommelse (IVÖ-kortet) på vårdcentralen? 11) Andvänds IVÖ-kortet på vårdcentralen? 12) Tillämpas riktlinjerna för journalföring enligt vårdutvecklingsplanen? Kommentarer 16

17 Bilaga 4 Uppföljning av processmål Mall för granskning av journalföring av IVÖ-uppgifter Exempel Sökord J1 J2 J3 J4 J5 J1 Omvårdnadsanamanes Livsstil Tobak/Nikotin 1 Alkohol 1 Omvårdnadsmål 1 kortsiktiga 1 långsiktiga 1 Omvårdnadsstatus Nutrition Vikt 1 Längd 1 BMI 1 Midjeomfång 1 Sex/Reproduktion 1 Erektil dysfunktion (män) 1 Välbefinnande Hur mår du? Stress/Vas Andning/Cirkulation Blodtryck 1 Aktivitet Fysisk aktivitet 1 Omvårdnadsåtgärd Medverkan Individuell vårdöverens- kommelse = IVÖ-kort 1 Totalt antal poäng 15p Uppgift finns journalförd Ja = 1 poäng, Nej = 0 poäng (max 15 poäng) 17

18 Bilaga 5 Uppföljning av resultatmål TILLFREDSSTÄLLELSE MED BEHANDLINGEN Fölnde frågor omfattar behandling av Din diabetes (inkluderande insulin, tabletter och/eller kost) och Din erfarenhet under de senaste veckorna. Besvara varje fråga genom att sätta en ring runt en siffra på varje skala. 1. Hur nöjd är Du med nuvarande behandling? mycket nöjd mycket missnöjd 2. Hur ofta har Du känt att Dina blodsockervärden varit oacceptabelt höga på sista tiden? mest hela tiden inte någon gång 3. Hur ofta har Du känt att Dina blodsockervärden varit oacceptabelt låga på sista tiden? mest hela tiden inte någon gång 4. Hur praktisk/bekväm anser Du att behandlingen varit på sista tiden? mycket praktisk/ mycket opraktisk/ bekväm obekväm 5. Hur lätt har det varit för Dig att anpassa behandlingen till Din livsföring på sista tiden? mycket lätt mycket svårt 6. Hur nöjd är Du med Din kunskap om och förståelse av Din diabetes? mycket nöjd mycket missnöjd 7. Skulle Du vil rekommendera den behandling Du har till någon annan med Din typ av diabetes? Ja, g skulle absolut Nej, g skulle absolut föreslå behandlingen inte föreslå behandlingen 8. Hur nöjd skulle Du vara med att fortsätta med nuvarande behandling? mycket nöjd mycket missnöjd 9. Hur nöjd är Du med Ditt inflytande över vård och behandling? mycket nöjd mycket missnöjd Försäkra Dig om att Du har satt en ring runt en siffra på varje skala! Dr Clare Bradley : Diabetes Research Group, Department of Psychology, Royal Holloway, University of London, Egham, Surrey, TW20 0EX. frågor

19 Bilaga 6 Individuell vårdöverenskommelse IVÖ- kort 19

20 Statistik Profdoc manual Bilaga 7 Manual för Profdoc användare 1. Tryck på knappen Start i journalen, längst upp till vänster 2. Tryck på Rapporter 3. Välj Journal i listan 4. Välj Omvårdnadsjournal 5. Välj datum 6. Välj sökordet Medverkan 7. Markera sökordet Medverkan 8. Tryck på välj 9. Vill du söka specifik text under sökordet Medverkan. Skriv under sök efter viss text. Skriv individuell vårdöverenskommelse eller IVÖ under sök efter viss text 10. Tryck på Rapport, rapporten skrivs ut, välj utskrift om det skall skrivas ut på papper. 20