En ny modell för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom

Transkript

1 Utskrivning En ny modell för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom Efter 1-2 veckor Efter 6-10 veckor Efter 3-4 månader Catrin Henriksson Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset Efter 6 och/eller 12 månader Vidmakthållande

2 Varför ska vi ha en ny modell? Beroende på studieresultat Flera internationella studier visar att arbete med beteende-förändring hos patienter med akut koronart syndrom bör ges samma prioritet som prevention med läkemedel direkt efter insjuknandet. För att följa guidelines

3 Europeiska guidelines rekommenderar att implementera preventions-strategier före utskrivning hos patienter med hjärt-och kärlsjukdom. Det innebär att riskfaktorer ska åtgärdas, råd om livsstilsförändring ges, samt medicineringen optimeras under vårdtiden.

4 Följer vi inte redan guidelines?

5 Många följer Guidelines, men Varför gör patienterna inte som vi säger?

6 Ny modell Planeringsbesök (1-2 v.) Individualiserad hälsoplan för prevention Hälsoplanen upprättas med delmål för: rökning, fysisk aktivitet, matvanor, blodtryck och lipider Sjuksköterska följer upp Fysioterapeut testar fysiskt status och planerar hjärtrehabiliteringen Hälsouppföljning (3-4 mån.) Utvärdering av patientens personliga hälsomål och delmål enligt hälsoplanen Sjuksköterska följer upp Återbesök för överremittering (6 och/eller 12 mån.) Återkommande hälsouppföljning Utvärdering av måluppfyllelse enligt hälsoplanen, medicinsk kontroll, riskfaktorstatus, eventuell medicinjustering Läkare och/eller sjuksköterska på vårdcentralen Utskrivning Efter 1-2 veckor Efter 6-10 veckor Efter 3-4 månader Efter 6 och/eller 12 månader Vidmakthållande Utskrivning Handlingsplan för det kommande halvåret görs upp tillsammans med patient och närstående, läkare och gärna sjuksköterska Broschyren Hälsoguiden (RHL) delas ut Återbesök (6-10 v.) Medicinsk kontroll, riskfaktorstatus, eventuell medicinjustering Läkare och/eller sjuksköterska följer upp Medicinsk kontroll, riskfaktorstatus, eventuell medicinjustering. Utvärdering av måluppfyllelse enligt hälsoplanen, remittering till primärvården Läkare och/eller sjuksköterska följer upp

7 Den optimala informations/utbildningskedjan för en PCI-behandlad patient För att öka patientens motivation till livsstilsförändring bör patienten få en första information om aktuella riskfaktorer och motiveras till livsstilsförändring redan i samband med PCI. Under vårdtiden följer sjuksköterska och läkare upp samtalet vid ett flertal tillfällen och motiverar till ändrade levnadsvanor. Patienten bör redan under vårdtiden börja fundera över vilka levnadsvanor som kan förändras.

8 Tips: Samma personal bör följa upp patienten All personal bör säga samma sak Använd motiverande samtal och ett personcentrerat förhållningssätt Patientens delmål/mål dokumenteras i Hälsoplanen och i journalen

9 Några viktiga punkter att ta upp innan hemgång är: - Vad tror patienten att insjuknandet beror på? - Vilken riskfaktor är viktigast att börja arbeta med? - Hur agera vid eventuella nya symtom? - Motivera patienten att ta ordinerade läkemedel

10 Utskrivning - Upprepning av vad som sagts under vårdtiden. Motivera patienten! - Hälsoplanen diskuteras - Råd och tips om vad patienten bör förändra - Patient och närstående deltar, samt läkare och helst även sjuksköterska

11 Återbesök sjuksköterska 1-2 veckor - Har patienten kommit igång med livsstilsförändringen? - En individuellt hälsoplan upprättas med patientens målsättning - Upprepa och förstärk tidigare information - Förhör gärna patienten för att få vetskap om att de förstått informationen - Patient och närstående ska delta

12 Återbesök 6-10 veckor - Gå igenom patientens hälsostatus, blodtryck, blodfetter samt läkemedelsbehandling - Patientens riskfaktorer diskuteras, samt hur arbetet med hälsosamma levnadsvanor fortlöper - Läkare och/eller sjuksköterska följer upp

13 Återbesök 3-4 månader - Låt patienten beskriva hur det gått de senaste veckorna. - Följ upp hälsoplanen - Förstärk det patienten lyckats med - Sjuksköterska följer upp (fysiskt besök alternativt telefonuppföljning)

14 Återbesök 6 och/eller 12-månader - Följ upp hälsoplanen. Uppnådda mål? Riskfaktorstatus? - Följ upp prover, mätvärden och poängtera ev. förbättringar - Förstärk det patienten lyckats med - Kolla läkemedels-compliance och ev. biverkningar - Utremittering till primärvården med förslag på fortsatta åtgärder - Sjuksköterska och eventuellt läkare följer upp (fysiskt besök alternativt telefonuppföljning)

15 Mål med det nya arbetssättet Större motivation hos patienterna att ändra levnadsvanor Tätare patientkontakt och regelbunden uppföljning ökar motivationen Lättare att förändra levnadsvanor om patienten; - träffar samma personal - är med från början och bestämmer vilken riskfaktor han/hon vill börja arbeta med och på vilket sätt

16 Broschyren är framtagen i samarbete mellan professionen och patientföreningen.

17 Hälsoplanen

18 Flera internationella studier visar att beteendeförändring hos patienter med akut koronart syndrom bör ges samma prioritet som prevention med läkemedel direkt efter insjuknandet.

19 Sammanfattning av den nya modellen Starta patient-information/utbildning så tidigt som möjligt Individuell hälsoplan Närstående ska delta (om möjligt) Ökat teamarbete Samma personal bör följa upp patienten Använd motiverande samtal och ett personcentrerat förhållningssätt

20 SPICI-studiens resultat motiverar till ett genomgripande förbättringsarbete Men, hur går vi vidare? Möte med SPICI sjukhus 12 oktober ny modell Förbättra informationen från vården Individuell målsättning Bred förankring (Kardiologföreningens arbetsgrupp för levnadsvanor, patientrepresentanter Riksförbundet Hjärt-Lung, sjuksköterskor, fysioterapeuter, läkare inom medicin/kardiologi och allmänläkare) SPICI II?

21 Tack för mig!

22 SWEDEHEART-data 2016 Andel patienter som uppnått målen vid 1-årsuppföljningen (Q4) Andel Rökfrihet 87% Deltar i fysiskt träningsprogram 57% Blodtryck < 140/80 mmhg 77% LDL-kolesterol < 1.8 mmol/l 60% Andel patienter som uppnått alla delmål (Q4)=26%

23 Study of Patient Information after Coronary Intervention: SPICI Perk J, et al. Eurointervention, 2015 Mar 22;10(11):e1-7. Tre frågor: Vad orsakade din hjärtinfarkt? Vilken info fick du av vården? Vad ska du göra själv? 1073 svar från 29 sjukhus, svarsfrekvens 69 % 26 % kvinnor, 74% män, medianålder 66 år (34-89) 83 % akut PCI 24 % ensamstående 43 % i arbetslivet

24 Resultat Patienterna hade brist i kunskapen om betydelsen av goda levnadsvanor för förbättrad hjärtkärl-hälsa; majoriteten trodde att sjukdomen främst orsakats av faktorer som inte kan påverkas. Endast var fjärde patient hade uppfattat informationen de fick på sjukhuset korrekt: att de fortfarande hade en hjärtkärlsjukdom och att de behövde ändra sina levnadsvanor. Hälften av patienterna hade ökat den fysiska aktiviteten och hälften hade ändrat matvanorna. Bland rökarna hade hälften slutat.

25 Efter SPICI: ny vårdmodell för prevention efter akut kranskärlssjukdom Läkartidningen 2016 nr 51 Joep Perk, senior professor i hälsovetenskap, Linnéuniversitetet, Kalmar Gunilla Burell, med dr, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet Kristina Hambraeus, överläkare, kardiologkliniken, Falu lasarett, Falun Catrin Henriksson, universitetslektor, institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet Roland Carlsson, överläkare, PCI-enheten, Centralsjukhuset, Karlstad Pelle Johansson, Riksförbundet HjärtLung, Stockholm