lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i södra Älvsborg

Transkript

1 Fastställt av OLA Gäller ej OLA Fastställt av Reo Vårdsamverkan Reo sjuhärad Arbetsuppgifter för diabetesansvarig sjuksköterska (DA). Bilaga idor: Antal bilagor: Hälso- och sjukvården i södra Älvsborg inom vårdsamverkan Reo sjuhärad Vårdstandard för patienter med diabetes Vid misstänkt diabetes ska patienten omgående få vård Läkare ställer diagnos enligt kriterier för diabetes Barnläkare pecialistläkare Medicinsk bedömning och diagnos Barn med diabetes och dess närstående omhändertas omgående av diabetesteamet Omgående inläggning på Barn- och ungdomskliniken. Barnläkare ordinerar behandling Avdelningspersonalen påbörjar behandlingen. Diabetesteamet undervisar barn och föräldrar Omvårdnad, medicinsk bedömning, diagnos och behandling Vuxna med typ och 2 som är påverkade av högt blodsocker eller annan bakomliggande orsak. Omgående inläggning på Ä Borås/kene ommer till sjukhus. Via akutmottagningen rovtagning och inläggning på Medicinkliniken eller annan avdelning beroende på orsak pecialistläkare ordinerar behandling och avdelningspersonalen utför behandlingen. ontakt med diabetessköterska när patienten orkar med att ta emot information Vuxna med typ som är opåverkade, omgående kontakt med diabetesteamet inom det första dygnet för behandling av det höga blodsockret Diagnos på akutmottagningen. rovtagning och bedömning om patienten ska läggas in eller starta poliklinisk behandling Inläggning, se ovan. pecialistläkare oliklinisk behandling: diabetesteamet. n undervisar i egenvård Vuxna med typ 2 som är opåverkade men fått besked om diabetes ska omgående få kallelse till vårdcentral Behandling inleds. Besök på vårdcentral för undersökning och provtagning inom den första veckan efter diagnos ordinerar eventuell behandling. undervisar i egenvård Vårdtagare med diabetes inskrivna i kommunens hälso- och sjukvård AL ställer diagnos och ordinerar provtagning AL ordinerar behandling och A utför. ()

2 Fastställt av OLA Gäller ej OLA Fastställt av Reo Vårdsamverkan Reo sjuhärad Arbetsuppgifter för diabetesansvarig sjuksköterska (DA). Bilaga idor: Antal bilagor: Hälso- och sjukvården i södra Älvsborg inom vårdsamverkan Reo sjuhärad av diabetespatienter Barn och ungdomar upp till år med typ Återbesök på Barn- och ungdomsmottagningen var 3:e mån med prover Diabetesteam Barn och ungdomar upp till år med typ 2 Återbesök på Barn- och ungdomsmottagningen var 6:e mån med prover Diabetesteam Vuxna upp till 2 år med typ Återbesök på Medicinkliniken Ä Borås/kene var 3:e mån med prover varannan gång Vuxna över 2 år med typ Återbesök var 6:e mån med prover varannan gång Vuxna över år med typ 2 Återbesök var 6:e mån med prover Diabetiker inskrivna i kommunens hälso- och sjukvård Återbesök eller provtagning enligt vårdplan upprättad av AL och A /AL /A i kommunen Gravida typ och GDM tät kontakt med sjukvården för ett normalt utfall av graviditeten Eventuell inläggning i början. I övrigt uppföljning på specialistmödravården och MVC. pecialistläkare på vinnokliniken, barnmorska på mödravården och specialistmödravården Telefonkontakt är ett komplement till återbesöken och uppföljning av besök amtliga mottagningar avsatt tid för telefontid Distriktsköterska tatistik på telefonkontakter atienter med nyupptäckt diabetes eller ostabilt socker inneliggande på annan klinik inom Ä onsultation av diabetolog eller diabetessköterska för tillfällig justering. Ordinationsansvar på den behandlande kliniken och uppföljningsansvar på den ordinarie diabetesmottagningen eller vårdcentralen pecialistläkare 2 ()

3 Fastställt av OLA Gäller ej OLA Fastställt av Reo Vårdsamverkan Reo sjuhärad Arbetsuppgifter för diabetesansvarig sjuksköterska (DA). Bilaga idor: Antal bilagor: Hälso- och sjukvården i södra Älvsborg inom vårdsamverkan Reo sjuhärad Förebyggande vård creening Alla patienter mellan 2-80 år ska erbjudas undersökning av ögonbotten för att upptäcka och förebygga allvarliga ögonförändringar Ögonscreening. Ögonen fotograferas minst vartannat år på Ögonkliniken eller vårdcentralen. Ögonsköterska åker till vårdcentralen och fotograferar. ersonal på vårdcentralens diabetesmottagning ombesörjer att patienter får ögondroppar före fotograferingen. Vid samlat årsbesök på Medicinkliniken Ä Borås, ombesörjer diabetessköterska att patienten får ögondroppar. atienter med risk eller riskfaktorer att utveckla diabetes Mätning av -glukos vid besök på vårdcentralen eller annan specialistmottagning. Eventuellt följa HbAc årligen pecialistläkare Distriktssköterska atienter som tidigare haft graviditetsdiabetes löper stor risk att få tillbaka diabetes typ 2 senare i livet Återbesök på vårdcentral 6-2 mån efter förlossning. Återbesök med -3 års mellanrum. Undervisning i livsstilsfaktorer, kontroll av HbAc och -glukos Dietist/livsstilsgrupper Alla patienter mellan 2-70 år ska årligen lämna urinprov för mikroalbumin U-alb/krea kvot /specialist 3 ()

4 Fastställt av OLA Gäller ej OLA Fastställt av Reo Vårdsamverkan Reo sjuhärad Arbetsuppgifter för diabetesansvarig sjuksköterska (DA). Bilaga idor: Antal bilagor: Hälso- och sjukvården i södra Älvsborg inom vårdsamverkan Reo sjuhärad Behandling av komplikationer Ögonförändringar är en allvarlig komplikation till diabetes som drabbar 0- % av patienterna Undersökning på Ögonkliniken. Laserbehandling Operationer på U Göteborg Ögonläkare Hjärtinfarkt/Hjärtproblem är vanligt bland diabetespatienter med både typ och 2. å HIA har 66 % av samtliga patienter diabetes eller håller på att utveckla det. Inläggning på hjärtintensivvårdavdelning. vid Hjärtmottagningen. enare utremittering till primärvården/diabetesmottagningen Ä Borås/kene Hjärtläkare ersonal på hjärtintensivvårdavdelning (HIA) Hjärtrehabilitering viktmottagning Hjärt-kärlsköterska i primärvården Avvikelse- Rapportering Njurproblem/uremi drabbar efter 30 års diabetes 0-30 % av patienterna Täta återbesök på Njurmottagningen. Dialysbehandling CAD Fortsatt kontakt med diabetesmott Njurläkare CAD- sköterska Dialysavdelning Fotproblem är vanliga p.g.a felbelastning och/eller tryck Fotvård/remiss till privat fotvård med avtal eller fotvården på Ä Borås/ kene. Avlastande behandling. Remiss till Ortopedtekniska avdelningen Rehab centrum pecialistläkare Fotvårdsterapeut Ortopedtekniker Fötter med sår är en allvarlig förändring och tar lång tid att läka. räver stora insatser och medför risk för amputation Remiss till Diabetesfotmottagning Borås/kene. Bedömning av sår och ordination av åtgärder. Omläggning av personal i primärvården eller kommunen. Den som sköter omläggningen tillhandahåller omläggningsmaterial. För specialistordination, se vårdprogram årbehandling. Ortopedläkare Fotvårdsterapeut Ortopedingenjör Infektionsläkare/ Infektionssköterska Distriktssköterska/ rimärvård/kommun Beställarnämndens mål Avvikelse- Rapportering 4 ()

5 Fastställt av OLA Gäller ej OLA Fastställt av Reo Vårdsamverkan Reo sjuhärad Arbetsuppgifter för diabetesansvarig sjuksköterska (DA). Bilaga idor: Antal bilagor: Hälso- och sjukvården i södra Älvsborg inom vårdsamverkan Reo sjuhärad ompetensutveckling av patienter/vårdtagare och personal atientutbildning är ett viktigt inslag i behandlingen för att patienten ska kunna klara sin egenvård Gruppundervisning i primärvården Livsstilsgrupper Dagvård (+ dag) Ä Borås amlat diabetesåterbesök Ä Borås Diabetesteamet Verksamhetsberättelse ersonalutbildning är viktigt för att diabetespatienter finns inom all vård. unskap bidrar till att förkorta vårdtid vid t.ex. operationer och infektioner och att förebygga komplikationer Möten med Diabetesteamen årligen Diabetessköterskemöten -2 gånger/år Diabetesansvariga på Ä Borås/kene och kommunerna 2-3 gånger/år Distriktsläkarna gång per år pecialistläkarna på olika kliniker gång/år DAL och DA Diabetessköterskor juksköterskor/ Distriktsköterskor pecialistläkare Verksamhetsberättelse * Vårdgivare som berörs av resurskrav; = kommunal hälso- och sjukvård, = primärvård, = specialistsjukvård vänster kolumn- högre grad, Höger kolumn- lägre grad) ()