Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.

Transkript

1 1 (6). Venösa tromboemboliska komplikationer (VTE) är en av de enskilt största orsakerna till maternell död under graviditet (incidens 1-2 per graviditeter). I Sverige är förekomsten av VTE 13/ graviditeter, varav hälften inträffar under graviditeten och hälften postpartum. Kvinnor som under graviditet anses ha ökad risk för VTE bör informeras om livsstilsfaktorer som minskar risken för insjuknande: regelbunden motion (halverar risken), hålla vikten (optimalt BMI <25), inte röka. Vid risksituationer (t.ex. långa resor, immobilisering) viktigt att använda kompressionsstrumpor. Som trombosprofylax under graviditet används lågmolekylärt heparin och kompressionsstrumpor. Utredning avseende trombofili under graviditet Kvinnor med tidigare VTE eller uttalad hereditet (förstagradssläkting som insjuknat vid en ålder<60 år eller flera nära släktingar) rekommenderas utredning avseende hereditär trombofili med provtagning av antitrombin, protein C, fritt protein S, APC resistens (FV Leiden), protrombingenmutation. Vid tidigare VTE hos den gravida kvinnan tas dessutom prov för förvärvad trombofili genom bestämning av antikroppar för lupus antikoagulans och kardiolipin/beta2 glykoprotein I. Om kvinnan redan är trombofiliutredd behöver endast lupus antikoagulans och kardiolipin/beta2 glykoprotein I omkontrolleras. Beslut om utredning tas av bm och dr gemensamt via konsult eller planeringsrond. Om fullständig trombosutredning ej gjorts under aktuell graviditet bör detta göras tidigast tre månader postpartum på respektive vårdcentral. Protein S är det enda av trombosutredningsproverna som kan påverkas av amning. Ifall amning och samtidigt sänkt Protein S ska detta omkontrolleras efter avslutad amning

2 2 (6) Riskpoäng summeras till ett riskscore 1p 2p 3p 4p Mycket hög risk Riskökning 5 ggr 25 ggr 125 ggr 10% absolut risk Heterozygot FV Leiden Protein S brist Homozygot FV Leiden Tidigare VTE Mekanisk hjärtklaff Heterozygot protrombingenmutation Protein C brist Homozygot Antifosfolipidantikroppar Kontinuerlig Waranprofylax Övervikt BMI>28 vid inskrivning protrombingenmutation (APLA) utan VTE* Antitrombinbrist*** Ålder >40 år Immobilisering Ovariellt Upprepade tromboser VTE hos förstagradssläkting <60 år hyperstimuleringssyndrom rad 2-3 (OHSS)** APLA med VTE* (=Antifosfolipidsyndrom, APS) Preeklampsi Homocystein >8 under graviditet Annan större riskfaktor t.ex (aktiv)inflammatorisk tarmsjukdom Ablatio Sectio Annan större riskfaktor *Tillägg av lågdos ASA 75mgx1 ** 6v efter hemgång i samband med IVF. *** Direktkontakt med Koagulationskonsult redan vid insättning av profylax

3 3 (6) Handläggning baserat på riskscore 1 riskscore 2 riskscore 3 riskscore 4 riskscore Mycket hög risk Ingen åtgärd Korttidsprofylax postpartum (minst 7 dagar), samt korttidsprofylax i samband med tillfällig riskfaktor 6 veckor postpartum Antepartumprofylax from andra trimestern samt minst 6 veckor postpartum Vid tidigare VTE påbörjas profylax i tidig graviditet (efter konstaterad viabel graviditet.) Högdosprofylax: Antepartumprofylax, samt minst 12 veckor postpartum Profylax påbörjas i tidig graviditet (efter konstaterad viabel graviditet) Remiss till Koagulationsmottagningen US vid behandlingens start

4 4 (6) Provtagning vid trombosprofylax APTT, PK-INR, TPK tas före start. TPK kontrolleras 2 v. efter start av profylax Normaldosprofylax (vid riskscore 2-4 ): Ges i endos, företrädesvis morgondos. Dokumentera i journalen när på dygnet patienten tar sprutan. Anti-FXa kontrolleras enbart på kvinnor med ingångsvikt >90 kg, vid onormal viktuppgång under graviditeten och/eller vid komplikationer. Kontroll av anti-fxa som toppvärde 3 h efter given injektion när profylax givits i 2 v. Anti-FXa E/ml eftersträvas. Vid behov av justering av dos minskas eller höjs denna stegvis med en halv normalprofylaxdos. Ny kontroll av anti-fxa efter dosändring utförs efter 1-2 veckor Om subterapeutiska nivåer av Anti-FXa trots dubbel normaldos eller andra komplikationer kan koagulationskonsult (sökare US dagtid på vardagar) tillfrågas om råd. Vid mindre brådskande ärenden remiss i Cosmic till Koagulationsmottagningen, US. Dosering av normaldosprofylax Kroppsvikt (kg)* Innohep s.c enh/24h Fragmin s.c. enh/24h < >90 75enh/kg** 7500** *Inskrivningsvikt på mödravården ** Initialdoser

5 5 (6) Högdosprofylax (vid mycket hög risk.): Initieras i tidig graviditet av obstetriker på SMVC. Fortsatt behandling i samråd med Koagulationsmottagningen. Ges uppdelat på tvådos, morgon och kväll. Vid insättande av högdosprofylax ska remiss skickas till Koagulationsmottagningen, som sköter dosering och provtagning vidare. Dessa patienter bör ha läkartid i v för info och planering av handläggning kring förlossning. Aktuella anteckningar från Koagulationsmottagningen kan ses i Cosmic. Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax. Initial dosering av högdosprofylax Kroppsvikt (kg)* Innohep Fragmin < Ex2 2500Ex Ex2 5000Ex2 > Ex2 7500Ex2 *Inskrivningsvikt på mödravården

6 6 (6) Trombosprofylax vid Partus Normaldosprofylax (endos) Vid ankomsten till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Vid spontant värkarbete görs uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande injektion ges 4 timmar efter partus. Vid induktion tar patienten ordinarie dos dagen före induktion. Induktionsdagens morgon ges pat 2500E Innohep, därefter som vid spontant värkarbete. Vid epidural-/spinalanestesi (EDA/SPA): Om normala APTT, PK-INR och TPK kan EDA/SPA anläggas 10h efter senaste normaldosinjektionen eller 6 h efter reducerad dos. Epiduralkateter borttages tidigast 10 respektive 6 h efter given injektion. Vid elektivt sectio kan trombosprofylax ges med start 4h efter operation. Vid akut sectio, individuell behandling beroende på när senaste Innohepinjektion givits. Högdosprofylax (tvådos) Vid ankomsten till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax. Vid spontant värkarbete ges 2500E Innohep var 12:e timme tills patienten är förlöst. Vid induktion tar patienten ordinarie doser dagen före induktion, därefter 2500E Innohep var 12:e timme. Koagulationmottagningens anteckningar finns i Cosmic. Trombosprofylax Postpartum Patienter som haft profylax under graviditeten återinsätts på den dos som gällde senast innan partus och påbörjas tidigast 4 timmar efter partus. Hur länge den skall pågå beror på riskscore. Vid nyinsättning postpartum (enligt riskscore) följs normaldosprofylaxregim. Vid högdosprofylax tas snarast kontakt med Koagulationskonsult för ställningstagande till fortsatt handläggning. Kvinnor med högdosprofylax skall inte ges NSAID preparat som smärtlindring postpartum

7 7 (6) Trombosprofylax vid flygresa Rekommendera i första hand kompressionsstrumpor och att man går upp ofta och rör på sig. Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Första utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, Barbara Almfeldt, Verksamhetschef, S i g n Andra utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, Barbara Almfeldt, Verksamhetschef, Tredje utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, Barbara Almfeldt, Verksamhetschef, Fjärde utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, Barbara Almfeldt, Verksamhetschef, Femte utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, Barbara Almfeldt, Verksamhetschef, Sjätte utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Karin Bergare, Verksamhetschef, Sjunde utgåvan Ninnie Borendal Wodlin, Verksamhetschef, Karin Bergare, Verksamhetschef, Åttonde utgåvan Ninnie Borendal Wodlin, Verksamhetschef, Karin Bergare, Verksamhetschef,