Antikoagulantia pre- och postoperativ rekommendation från Thorax Umeå

Transkript

1 Antikoagulantia pre- och postoperativ rekommendation från Thorax Umeå Berörda enheter Intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus Bakgrund Allt fler av patienter som opereras inom thorax behandlas preoperativt med olika typer av antikoagulantia och trombocythämmare. Dessa preparat minskar risken för trombotiska händelser men ger också ökad risk för allvarliga blödningar under och omedelbart efter operationen. Genomgång av litteratur och guidelines har lett fram till nedanstående schema för thoraxkirurgiska patienter. Olika regler gäller för akuta, brådskande och elektiva åtgärder se nedan! Rutinen syftar till Syfte - att ge en enhetlig vård och dokumentation baserad på kunskap, erfarenhet och vetenskap. - att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet och säkerställa patientens vård på ett optimalt sätt. - att förebygga risker och tidigt identifiera brister - att underlätta introduktionen av nya medarbetare Ansvar och befogenheter Medicinskt ansvarig läkare är tillsammans med vårdenhetschef är ansvarig för att rutinen är känd och följs. Preoperativ behandling med trombocythämmare och antikoagulantia Per Marcusson Dan Lind 1 av 6

2 Akuta patienter Ingen utsättning av antikoagulation eller trombocythämmare innan operation. Vid behov används, om tillgängligt, specifika antidoter eller andra faktorer för att eliminera eller minska den antikoagulerande eller trombocythämmande effekten (t ex trombocyter, tranexamsyra, protrombinkomplex mm). Brådskande patienter I princip enligt nedanstående lista. Vid hjärtrond beslutar ansvarig thoraxkirurg och kardiolog om eventuella avsteg från rutinen. Faktorer som kan påverka beslutet är t ex risken för trombotiska händelser, det kliniska tillståndet framför allt vid akuta koronara syndrom, ev. förekomst av koronarstent mm. Beslut om utsättning av trombocythämmare eller antikoagulantia bör dokumenteras i konferensbeslutet. Elektiva patienter Utsättning enligt nedanstående lista. Per Marcusson Dan Lind 2 av 6

3 Trombocythämmare Acetylsalicylsyra (ex Trombyl ) Dipyridamol (ex Persantin ) Ticagrelor (Brilique ) Clopidogrel (ex Plavix ) Ticlopidin (Ticlid ) Prasugrel (Efient ) Cangrelor (Kengreal ) Utsättning preoperativt Nej Nej Ja (3 dygn före op.) Ja (5 dygn före op.) Ja (5 dygn före op.) Ja (7 dygn före op.) Nej. Pat kan opereras inom 1 tim efter behandlingsslut Antikoagulantia Heparin Lågmolekylärt heparin (ex Fragmin, Klexane) Fondaparinux (Arixtra ) Warfarin (Waran ) Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Utsättning preoperativt Nej Ja (12 tim före op.) Ja (minst 36 tim [T ½ 17 tim] före op. OBS njurfunktion) Ja (48 tim före op.) Ja (tiden beror på patientens njurfunktion) Normal: 2 dygn Lätt nedsatt: 3 dygn Svårt nedsatt: 4 dygn Ja (tiden beror på patientens njurfunktion) Normal: 2 dygn Lätt nedsatt: 3 dygn Svårt nedsatt: 4 dygn Ja (tiden beror på patientens njurfunktion) Normal: 2 dygn Lätt nedsatt: 3 dygn Svårt nedsatt: 4 dygn Per Marcusson Dan Lind 3 av 6

4 Postoperativ behandling med trombocythämmare och antikoagulantia Grundregler 1. Trombosprofylax till alla lungkirurgiska/allmän thoraxkirurgiska patienter. Fragmin dos: E x 1. Behandling inleds kvällen före operation, minst 12 tim innan ThED-anläggning, och pågår tills patienten är mobiliserad. 2. Trombosprofylax till hjärtpatienter ska alltid övervägas ordineras av PAL. 3. Vid planerad Waranbehandling ges Fragmin i dosen 5000 E x 1 tills INR har legat terapeutiskt i 1-2 dagar. 4. Vid kombinationsingrepp styrs antikoagulantiabehandlingen i första hand av klaffoperationen. 5. Förmaksflimmer behandlas med Fragmin 5000 E x 1. Vid mer än en (1) episod av förmaksflimmer bör Waran insättas. 6. Waraninställning bör ske långsamt max startdos 7,5 mg. 7. Individuella avsteg från PM kan och bör ske i förekommande fall. PAL beslutar. CABG - ASA mg dag 1 postop. Om ASA utsatt > 3 dygn eller oklart när utsatt ges supp. ASA 500 mg 6-8 tim postop om patienten ej blöder. ASA-behandling är livslång. - Trombosprofylax med Fragmin/Dextran ges på ordination. - Patienter med instabil angina/akut coronart syndrom/nstemi/stemi bör övervägas för dubbel trombocythämning i form av ticagrelor 90 mg x 2 med första dos dag 4 postop. Behandlingen fortgår 12 månader, därefter singelbehandling med ASA. Mekanisk klaff - Antikoagulantiabehandling inleds operationsdagens kväll om patienten inte blöder. - Waran (livslång behandling) max 7,5 mg som startdos - Fragmin 5000 E x 1 (Dextran kan ersätta Fragmin operationsdagen) tills INR legat terapeutiskt i 1-2 dagar. Per Marcusson Dan Lind 4 av 6

5 Biologisk klaff, Klaffplastik mitralis/tricuspidalis, TAVI-patienter - Som mekanisk klaff men Waranbehandlingen fortgår endast 3 mån. - Lågdos ASA insätts när Waran utsätts. - I specifika fall kan ansvarig läkare besluta om att inte ge Waran till dessa patienter vilket då tydligt ska dokumenteras i journal, inklusive orsaken till varför man avstår från Waran. Stentless klaff, Homograft, Aortaklaffbevarande kirurgi - Fragmin 5000 E x 1 sc under vårdtiden. CABG utan ECC (OPCAB) - ASA som vid on-pump CABG - Fragmin 5000 E x 1 med start redan 4-6 tim postop. Fortgår under vårdtiden. - Plavix 75 mg x 1 med start op.dagen. Fortgår 1 månader postop. Mekanisk eller biologisk klaff + CABG Klaffoperationen styr ak-behandling dvs. behandling som vid mekanisk/biologisk klaffprotes. Överväg ASA-tillägg vid uttalad koronarsjukdom. ASD, VK - aneurysm Ak-behandlingen bestämmes av PAL/operatör Lungkirurgi Trombosprofylax E x 1 sc. Om möjligt ges första dos preop kvällen men minst 12 tim innan ThED-anläggning (dvs. senast kl ) Per Marcusson Dan Lind 5 av 6

6 Operationstyp Antikoagulantia INR-mål Mekanisk aortaklaffprotes Waran livslångt 2-3 Biologisk aortaklaffprotes Waran 3 månader 2-3 Mekanisk mitralklaffprotes Waran livslångt 2,5-3,5 Biologisk mitralklaffprotes Waran 3 mån 2-3 Mekanisk Waran livslångt 2,5-3,5 tricuspidalisprotes Biologisk tricuspidalisprotes Waran 3 mån 2-3 Klaffplastik Waran 3 mån 2-3 mitralis/tricuspidalis TAVI Waran 3 mån 2-3 Aortaklaffbevarande kirurgi Fragmin 5000 E x 1 under vårdtiden Stentless klaff/homograft Fragmin 5000 E x 1 under vårdtiden Biologisk klaffprotes + Waran 3 mån. Överväg CABG tillägg ASA vid uttalad koronarsjukdom Mekanisk klaffprotes + Waran livslångt. CABG Överväg tillägg ASA vid uttalad koronarsjukdom (alt. 2,5-3,5 om mitralis/ tricuspidalis) Beakta att det vid tidsbegränsad Waranbehandling kan finnas andra, ibland livslånga, Waranindikationer som t ex kroniskt förmaksflimmer. Övrigt - Vid ASA-allergi: Plavix 75 mg x 1 som förstahandsalternativ - Överväg kombinationsbehandling (Waran + lågdos ASA) till patienter med speciellt hög risk för tromboskomplikation eller vid kombinationsingrepp med uttalad koronarskleros. - Obs! IM injektioner bör undvikas vid dygnsdos Fragmin >5000 E. - Majoriteten av patienter behöver 1,5-2,5 tabl Waran/dag, minskande dosbehov vid stigande ålder. - Kraftigt ökad risk för gastrointestinal blödning hos Waranpatienter som får NSAID-preparat. Per Marcusson Dan Lind 6 av 6