Stroke sekundär prevention. Signild Åsberg specialistläkare, med dr

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Stroke sekundär prevention. Signild Åsberg specialistläkare, med dr"

Britt-Marie Camilla Lund
för 7 år sedan
Visningar:

1 Stroke sekundär prevention Signild Åsberg specialistläkare, med dr

2 Läkemedelsboken Hjärta Kärl Cerebrovaskulära sjukdomar 375 Livsstilsfaktorer rökning högt alkoholintag lågt intag av frukt, grönsaker och fisk fysisk inaktivitet stress Medicinska riskfaktorer hypertoni diabetes förmaksflimmer blodfetter sömnapné Medicinska riskfaktorer tidigare CVS aktuell/tidigare ischemisk sjukdom karotisstenos perifer kärlsjukdom Makroperspektiv socioekonomiska faktorer etnicitet politisk styrning t ex punktskatter på alkohol, tobak STROKE, TIA Relativ riskökning Individens risk Antalet stroke orsakade av riskfaktorn, per invånare och år Befolkningsrisk hur många strokefall som riskfaktorn orsakar 0 0

karotisstenos perifer kärlsjukdom Makroperspektiv socioekonomiska faktorer etnicitet politisk styrning t ex punktskatter på alkohol, tobak STROKE, TIA Relativ

3 Stroke i Sverige stroke / år 3:e vanligaste dödsorsaken Vanligaste orsak (hos vuxna) till: funktionsnedsättning epilepsi Flest sjukhusvårddagar

4 Både hjärninfarkt och hjärnblödning ingår i stroke Välreglerat blodtryck viktigt för båda!

5 Blodtrycksbehandling efter stroke Målblodtryck är <140/90 mmhg Lägre målblodtryck, <130/80 mmhg, eftersträvansvärt vid diabetes, njursjukdom & hög kardiovaskulär risk Ofta krävs kombinationsbehandling för tillräcklig effekt ACE-hämmare/ARB, Diuretika, Kalciumblockerare Källa: SBU. Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007, Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer & Janusinfo

kombinationsbehandling för tillräcklig effekt ACE-hämmare/ARB, Diuretika, Kalciumblockerare

6 Blodtrycksbehandling stroketyp & risk för ny stroke Chapman N et al. Stroke 2004;35: Copyright American Heart Association

7 Bedömning av etiologi till hjärninfarkt TOAST Storkärlssjukdom Emboli från hjärta Småkärlssjukdom (lakunär) Annan känd orsak (t.ex dissektion) Okänd orsak TOAST: Adams, Stroke 1993;24:35-41

8 Läkemedelsbehandling efter hjärninfarkt & TIA Vid BT >140/90 (130/80)mmHg Blodtryckssänkning Vid stor- och småkärlssjd Trombocythämning Vid embolier fr hjärta Antikoagulation Vid normala/höga lipider Lipidsänkning Kombinationer av orsaker till stroke är vanligt! Behandla det som bedöms vara den största risken inom de närmaste månaderna

Antikoagulation Vid normala/höga lipider Lipidsänkning Kombinationer av orsaker till

9 Trombocythämmare & hjärninfarkt/tia ASA (Trombyl 75 mgx1) Småkärlssjuka ASA + dipyridamol (Trombyl 75 mgx1 + Persantin depot 200 mgx2) klopidogrel (Plavix 75 mgx1) ticagrelor? (Brilique 90 mgx2) Storkärlssjuka Dubbel trombocythämning endast under begränsad tid!! 9

depot 200 mgx2) klopidogrel (Plavix 75 mgx1) ticagrelor?

10 Hjärninfarkt/TIA orsakad av dissektion Vanligt hos unga Återfallsrisken låg ( 2 % ) Ingen skillnad mellan trombocythämmare och antikoagulantia CADISS Lancet Neurol 2015;14:361-67

11 Antikoagulantia & hjärninfarkt/tia Vid förmaksflimmer Waran Nya Antikoagulantia (NOAK/DOAK) Prioritet 2 (Socialstyrelsens riktlinjer) Ej trombocythämning (Trombyl +/- Persantin eller Clopidogrel) När ska vi starta antikoagulantia efter akut hjärninfarkt?? Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, Socialstyrelsen

(Trombyl +/- Persantin eller Clopidogrel) När ska vi starta antikoagulantia

12 TIMING studien Randomiserad registerstudie baserad på Riksstroke Jämför tidig (<5d) vs. sen (>5d) start av NOAK/DOAK efter hjärninfarkt med förmaksflimmer Start hösten 2016 Huvudprövare: J Oldgren

13 Riskfaktorer enligt CHA 2 DS 2 -VASc vid förmaksflimmer C Hjärtsvikt / LV dysfunction (<40% EF) 1p H Hypertension 1p A Ålder 75 år 2p D Diabetes 1p S Stroke / TIA / tromboembolism 2p V Vaskulär sjukdom (ateroskleros) 1p A Ålder år 1p S Kön (dvs. kvinnor) 1p Maximal poäng 9 0p = ingen behandling med antikoagulantia (AK) 1p = AK kan övervägas (ej om endast kvinnligt kön) 2p = AK rekommenderas Dvs: kvinnor 65 år med förmaksflimmer ska erbjudas AK! Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2015

kvinnor) 1p Maximal poäng 9 0p = ingen behandling med antikoagulantia (AK) 1p = AK kan övervägas (ej om endast kvinnligt kön)

14 Riskfaktorer för blödning H Hypertension (>160 mmhg) 1p A Abnorm leverfunktion (ALAT >3 x normal, PK INR >1,4) Abnorm njurfunktion (krea 200 μmol/l) 1-2p S Stroke 1p B Blödning 1p L Labila INR-värden 1p E Äldre (>65 år) 1p D Missbruk (av läkemedel eller alkohol) Samtidig behandling med trombocythämmare / NSAID Maximal poäng 9 3p = ökad blödningsrisk; kräver speciell varsamhet 1-2p

Labila INR-värden 1p E Äldre (>65 år) 1p D Missbruk (av läkemedel eller alkohol) Samtidig

15 NOAK jämfört med warfarin Läkartidningen 2015, omarbetad från Schulman S. Thromb Res. 2013;131(Suppl 1):S63-6.

16 Warfarin vs. NOAK/DOAK Wafarin (istället för NOAK/DOAK) vid: Mekanisk hjärtklaff Uttalad mitralisstenos Förväntad låg compliance Uttalad njursvikt (egfr<25-30 ml/min) Levercirrhos

17 Lipidsänkande läkemedel & hjärninfarkt/tia Vid normala & förhöjda blodfetter Livstils rådgivning och atorvastatin mg simvastatin (20-)40 mg Prioritet 3 (Socialstyrelsens riktlinjer) HPS Collaborative group Lancet 2002;360-7, SPARCL Investigators N Engl J Med 2006;355: , Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011,

(Socialstyrelsens riktlinjer) HPS Collaborative group Lancet 2002;360-7, SPARCL

18 Hur gör vi med de äldre? Det finns inga vetenskapligt underbyggda skäl att enbart på grund av hög ålder avstå från att behandla patienter med perorala antikoagulantia eller trombocythämmare. Balansen mellan nytta och risk är överlag minst lika bra hos äldre personer som hos yngre. Men: uttalat sjuka äldre personer (med polyfarmaci) är inte med i studier. Inrikta behandling på det som bedöms vara den största risken SBU Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare 2014

19 Från Riksstroke

20 Sekundärpreventiv behandling Hjärninfarkt & TIA orsakad av: storkärlssjukdom embolier från hjärta småkärlssjukdom dissektion i halskärl okänd orsak Oavsett orsak till stroke: Behandling med: trombocythämning lipidsänkning carotis op (>50%) antikoagulation lipidsänkning? trombocythämning lipidsänkning trombocythämning (warfarin) som vid småkärlssjd Blodtryckssänkning!

Behandling med: trombocythämning lipidsänkning carotis op (>50%) antikoagulation

Relevanta dokument

Att förebygga stroke är att behandla stroke

Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling efter stroke Signild Åsberg, Akademiska sjukhuset Att förebygga stroke är att behandla stroke Rökning Fysisk inaktivitet Alkohol överkonsumtion Övervikt Hypertension