När är det en TIA? Differentialdiagnoser

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "När är det en TIA? Differentialdiagnoser"

Hanna Blomqvist
för 7 år sedan
Visningar:

1 När är det en TIA? Differentialdiagnoser Docent Mia von Euler Neurolog och klinisk farmakolog Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset

2 Jäv Ordförande Regionala strokerådet i Stockholm-Gotland SLK:s expertråd för Neurologiska sjukdomar Styrgruppsmedlem: Nationella programrådet Stroke Riksstroke EVAS Svensk Vaskulärmedicinsk förening Svenska Stroketeamrådet STROKE Riksförbundets vetenskapliga råd Uppdrag SBU, Socialstyrelsen, TLV, Patientskadenämnden Mia von Euler 25 oktober

3 Stroke-begreppet Apoplexy 400 f Kr, Hippocrates Stroke 1689, William Cole i A Physico-Medical Essay Concerning the Late Frequencies of Apoplexies. Stroke Definition, 1970-talet, WHO, Aho et al. Bull World Health Organ. 1980;58: TIA Transitorisk ischemisk attack - myntades på 1950-talet Definition, A classification and outline of cerebrovascular diseases II. Stroke.1975;6: AHA, ny def., Sacco et al. Stroke.2013; 44: Mia von Euler 25 oktober

4 TIA/stroke Plötsligt påkommen fokal störning av hjärnans funktion Vaskulär orsak mest sannolik Symptom varar >24 h / leder till döden Om symptom varar <24 h - transitorisk ischemisk attack (TIA) Imaging? Mia von Euler 25 oktober

5 TIA/stroke - lokalisation Supratentoriellt: Hemisymptom kontralaterala sidan Central facialispares kontralateralt Ipsilateral Horner (ICA) Infratentoriellt: Yrsel Kräkning Nackhuvudvärk Ataxi Mia von Euler 25 oktober

6 Siffror Stroke: är den tredje vanligaste dödsorsaken i I-världen (10-12%) vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna i Sverige insjuknar/år 80% överlever medelålder 75 år 20% är yngre än 65 år 1/3 har haft TIA/Stroke tidigare TIA i Sverige insjuknar/år Mia von Euler 25 oktober

7 Mortaliteten i stroke sjunker 1600 Antal avlidna inom 1 år Rosengren et al. Stroke. 2013;44: Mia von Euler 25 oktober

8 Ökad strokeincidens ffa hos yngre kvinnor Rosengren et al. Stroke. 2013;44: Mia von Euler 25 oktober

9 Differentialdiagnoser Stroke Epilepsi Migrän Traumatiska hjärnblödning Perifera nervskador Hypo-/hyperglykemi Elektrolytrubbningar Hjärntumör Neuroinflammatorisk sjukdom Myastenia Gravis Funktionellt Förgiftning Mia von Euler 25 oktober

10 Riskfaktorer för TIA/stroke Infarkt Hypertension Kardiella embolier, flimmer Rökning Midje-höftmått Diet Frånvaro av fysisk aktivitet Diabetes mellitus Alkoholkonsumtion >30/mån ökad risk 1-30/mån minskad risk Depression Psykosocial stress Blödning Hypertension Alkoholkonsumtion >30/mån ökad risk Rökning Midje-höftmått Diet Frånvaro av fysisk aktivitet Psykosocial stress Ref: O Donnell för INTERSTROKE investigators Lancet 2010: 376; Mia von Euler 25 oktober

11 Akut behandling av TIA/Stroke Klinisk bedömning: anamnes/status Akut DT/MRT ndt DT-angiografi Alla stroke Strokeenhet Ischemisk stroke Trombolys Trombektomi Preventiv behandling Intracerebral blödning Om AK ev reversera effekten Blodtrycksbehandling? Subarachnoidalblödning Neurokirurgi och neurointensivvård Foto: Berglund 2015 Mia von Euler 25 oktober

12 Utredning TIA Hypertoni Blodtrycksmätning Karotisstenos Doppler halskärl, DTA Förmaksflimmer EKG, långtidsregistrering Blodfetter Kolesterol, LDL, HDL, TG Insulinresistens Glukosbealstning, HbA1c Sömnapnésyndrom Anamnes, sömnregistrering Levnadsfaktorer Anamnes Rökning Alkohol Fysisk aktivitet Stress Mia von Euler 25 oktober

13 Sekundärprevention Mia von Euler 25 oktober

14 Karotiskirurgi Stenosgrad >79 % och ej ocklusion Ultraljudsundersökning av halskärlen 80-99% stenos => infarkt/tia opereras snarast (6 op förebygger 1 fall) Operation inom 2 veckor! Rerkasem K, Rothwell PM. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(4):CD

15 Behandling inför karotisoperation ASA Clopidogrel Kombination? Metaanalyser Zhou et al. PLoS One. 2012;7:e31642 Palacio et al. Stroke 2012;43: Geeganage et al- Stroke 2012;43: Små studier med kort uppföljning Markus et al Circulation 2005;111: Lågmolekylärt heparin? Namn Efternamn 25 oktober

16 Behandling efter karotisoperation ASA eller clopidogrel Kombinationsbehandling i 3 månader om stentning Statin Blodtrycksbehandling och kontroll Namn Efternamn 25 oktober

17 Asymtomatisk karotisstenos Ca 10 % av alla > 80 år >50-60 % karotisförträngning utan ipsilaterala symtom Ökar risken för stroke med faktor % av alla stroke i främre cirkulationen M von Euler 25 oktober

18 Medicinsk behandling att föredra - nuförtiden M von Euler 25 oktober

19 Metaanalys 11 studier med medicinsk behandling jmf kirurgisk åtgärd 3724 patienter Medelålder 66 år 61 % män Medicinsk behandling enbart: 1,4 % minskad andel ipsilateral stroke ,0 % minskad andel ipsilateral TIA/stroke Från 2001 mindre risk med medicinsk behandling än med åtgärd M von Euler 25 oktober

20 Stroke, sekundärprofylax Antitrombotisk behandling ASA (ev + dipyridamol) Klopidogrel Kombinationsbehandling 3 v? Mia von Euler 25 oktober

21 CHANCE - ASA+klopidogrel i 21 dagar ASA 75 mg x 1 + klopidogrel 75 mig x 1 (laddningsdos 300 mg) i 90 dagar jämfört med ASA 75 mg Primär endpoint: stroke inom 90 dagar, ITT Stroke Klopidogrel+ASA: 8.2% ASA: 11.7% hazard ratio, 0.68; 95% CI:0.57 to 0.81; P<0.001 Säkerhet, ICH Klopidogrel+ASA: 7 (0,3%) ASA: 8 (0,3%) Mia von Euler 25 oktober

22 CHANCE Wang Y et al. N Engl J Med 2013;369:11-19

23 Ticagrelor - SOCRATES Ticagrelor 90 mg x 2 jämfört med ASA 100 mg x 1 i 90 dagar Patienter: akut ischemisk stroke eller TIA Primär endpoint: komposit, första händelse av stroke, AMI eller död - ej signifikant Inga säkerhetsproblem Sekundär endpoint, ischemisk stroke: ticagrelor: 385 patients (5.8%) ASA: 441 patients (6.7%) hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.76 to 1.00; P=0.046) Johnston et al. NEJM 2016: DOI: /NEJMoa Mia von Euler 25 oktober

24 Embolisk stroke hur vanligt? Namn Efternamn 25 oktober

25 Mia von Euler 25 oktober

26 Stroke med förmaksflimmer Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska warfarin med mål PK-INR 2,0-3,0 eller annan antikoagulantia alltid övervägas. Non-vit K orala antikoagulantia: Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana Warfarin: Waran, Warfarin Orion Mia von Euler 25 oktober

27 Antitrombotisk behandling ASA (ev + dipyridamol) Klopidogrel Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumantagonist Stroke, sekundärprofylax Mia von Euler 25 oktober

28 Blodtrycksbehandling Extra viktigt att nå målblodtryck vid Tidigare TIA/Stroke Etablerad aterosklerossjukdom Hypertensiv njursjukdom Diabetes Diabetes och TIA/stroke blodtrycksmål < 140/85 mm Hg Nefropati med makroalbuminuri lägre målblodtryck kan vara motiverat < 130/80 mm Hg

29 Läkemedelsval vid hypertonibehandling Okomplicerad hypertoni ACE-hämmare ARB Kalciumantagonist av dihydropyridintyp Diuretikum av tiazidtyp Om otillräcklig effekt ACE-hämmare eller ARB OCH kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller tiazid Om målblodtryck fortfarande ej nås ACE-hämmare eller ARB OCH kalciumantagonist av dihydropyridintyp OCH tiazid Ibland behövs tillägg: beta- eller alfa-blockerare, aldosteronantagonister Vid 160/100 mm Hg krävs ofta initialt kombination av två läkemedel

30 RAAS-blockad för hypertonibehandling ACE-hämmare eller ARB är särskilt viktiga att använda vid samtidig diabetes mellitus med eller utan nefropati. Kombinera ej ACE-hämmare och ARB p.g.a. ökad biverkningsrisk. ACE-hämmare har ett försteg framför ARB p.g.a. dokumenterad mortalitetsreduktion vid hypertoni men ger något fler biverkningar. Njureffekter likvärdiga. Dock risk hosta, ffa för kvinnor. Tiazidtillägg förstärker blodtryckssänkningen och är ofta motiverat. illägg av aldosteronhämmaren spironolakton i låg dos (25 mg) av värde vid svårbehandlad hypertoni - Kolla kalium och kreatinin!

31 Antitrombotisk behandling ASA (ev + dipyridamol) Klopidogrel Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumantagonist Stroke, sekundärprofylax Statinbehandling vid ischemisk stroke/tia Simvastatin mg Atorvastatin mg Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet Mia von Euler 25 oktober

32 Studier Heart Protection Study (Lancet 2004;363: ) simvastatin 40 mg/dag minskar strokerisken hos patienter med kranskärlssjukdom, PAD eller diabetes. 21% minskad risk hos TIA/Stroke pat NNT 102 SPARCLE (NEJM 2006; 355: ) Atorvastatin 10 mg mot 80 mg Minskad risk stroke i 80 mg gruppen absolut riskreduktion 1%/år,

33 Figure 1. Effects on major vascular events per 1 0 mmol/l reduction in LDL cholesterol, subdivided by history of vascular disease and sexrr=rate ratio. * Adjusted heterogeneity test calculated from a Cox model that corrects for non-sex differences between wome... Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from participants in 27 randomised trials null, Volume 385, Issue 9976, 2015,

34 Figure 3. Effects on components of major vascular events per 1 0 mmol/l reduction in LDL cholesterol, subdivided by sexrr=rate ratio. * Adjusted heterogeneity test calculated from a Cox model that corrects for non-sex differences between women and men (appendi... Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from participants in 27 randomised trials null, Volume 385, Issue 9976, 2015,

35 Biverkningar Långtidsstudier: ej carcinogent Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration Lancet. 2015;385(9976): Muskelbiverkningar dosberoende STOMP Parker et al. Circulation. 2013;127(1): Hippsley-Cox BMJ 2010;340:c2197 Leverpåverkan dosberoende

36 Sekundärprevention vid TIA/ischemisk stroke Inte röka Metabol kontroll Fysisk aktivitet Bra diet Lagom vikt (midjemått) Minska stress Undvika långa arbetsveckor Antitrombotisk behandling Trombocythämmare om ej kardiell emboli Antikoagulantia om kardiell emboli Blodtrycksbehandling ACE-hämmare ARB Diuretika Calciumflödeshämmare Statinbehandling Simvastatin Atorvastatin Mia von Euler 25 oktober

37 Mia von Euler 25 oktober

Relevanta dokument

KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS

KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS Docent Mia von Euler Neurolog och klinisk farmakolog Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset M von Euler 21 mars 2014 1 Stroke - en folksjukdom