12 NEUROLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL TERAPIRÅD

Transkript

1 58 REKLISTAN MIGRÄN Analgetika/COX-hämmare Förstahandsval ASA, brustablett ev. med koffein paracetamol, brustablett, oral lösning Andrahandsval ibuprofen, tablett, kapsel, oral susp. (ej depottablett) naproxen, tablett, supp. (ej enterotablett) Antiemetikum metoklopramid ( 18 år), tablett Primperan Triptaner Förstahandsval sumatriptan, tablett ( 18 år) zolmitriptan, nässpray (12-17 år) Zomig Nasal Vid otillräcklig effekt eller svårt illamående/kräkningar zolmitriptan, nässpray ( 12 år) Zomig Nasal sumatriptan, subkutan injektion ( 18 år) Imigran Anfallsförebyggande metoprolol, depottablett MIGRÄN Anfallskuperande behandling Vila, sömn, mörker, tystnad är basbehandling. Läkemedel tas tidigt efter migränhuvudvärkens start. I första hand analgetika/coxhämmare i receptfri dos. Om otillräckligt provas högre dos av COX-hämmare. Nästa steg är triptanläkemedel. Hos vuxna förskrivs i första hand generiskt sumatriptan i tablettform. Övriga triptanpreparat är förmånsberättigade när detta inte fungerar. Hos ungdomar år är triptaner godkända enbart som nässpray, som då kan förskrivas utan förmånsbegränsning. Triptaner och COX-hämmare kan tas samtidigt för förstärkt/ förlängd effekt. Vid illamående/kräkningar föredras icke-perorala läkemedel. Metoklopramid mot svårt illamående/kräkning kan kombineras med övriga anfallskuperande medel. Doseras 1x1-3 under 1-2 dagar, max 5 dagar. Ges inte till barn! Anfallsförebyggande behandling Minska anfallsutlösande faktorer! Överväg anfallsförebyggande läkemedel vid 3 anfall/månad om anfallskuperande behandling visat sig vara otillräcklig. En stigande anfallsfrekvens beror ofta på långvarigt ökad stressbelastning eller psykisk/ fysisk ohälsa. Att då enbart addera anfallsförebyggande läkemedel är sällan tillräckligt. Beakta risk för läkemedelsinducerad huvudvärk vid intag av analgetika/triptaner 3 dagar/vecka, särskilt om ett tidigare tydligt anfallsmönster med mellanliggande besvärsfrihet övergått i daglig migränliknande huvudvärk. Se även RMR Migrän.

2 REKLISTAN UTBYTBART LÄKEMEDEL TIA OCH ISCHEMISK STROKE Utan kardiell embolikälla Kombination av acetylsalicylsyra (ASA) och dipyridamol Trombyl 75 mg x 1 + Persantin Depot 200 mg x 2 klopidogrel i monoterapi klopidogrel 75 mg x 1 Antitrombotisk terapi vid ischemisk stroke/tia: a) Utan kardiell embolikälla: Trombocythämmare rekommenderas. ASA i monoterapi har visad effekt i akutskedet (<48 tim). Enligt praxis ges ofta en första laddningsdos av ASA på mg, därefter 75 mg x 1. För långtidsprofylax anses ASA + dipyridamol ha något bättre effekt än ASA i monoterapi. En långsam upptrappning av tillägget med dipyridamol kan öka toleransen för vanliga biverkningar. Klopidogrel har i studier visat sekundärprofylaktisk effekt jämförbar med ASA + dipyridamol. Preparatet tolereras ofta väl. Klopidogrel är en s.k. prodrug, vilket ger risk för läkemedelsinteraktioner liksom varierande omvandling till aktiv metabolit. Med kardiell embolikälla warfarin Waran Warfarin Orion (vita) apixaban Eliquis SEKUNDÄRPROFYLAX VID STROKE/TIA Påverka och behandla riskfaktorer såsom hypertoni, diabetes, rökning och fysisk inaktivitet. Positiv effekt av blodtrycksbehandling ses även hos normotensiva patienter efter stroke/tia. (Bäst dokumentation för ACE-hämmare och tiaziddiuretikum.) Statiner ges vid ischemiskt stroke/tia sekundärt till arteriosklerotisk sjukdom. Den kliniska betydelsen av detta är inte klarlagd. Klopidogrel bör inte kombineras med ASA som sekundärprofylax för långtidsbehandling pga. ökad blödningsrisk. För patienter som inte tolererar vare sig kombinationen ASA + dipyridamol eller klopidogrel föreslås ASA i monoterapi. b) Vid kardiell embolikälla: Vid förmaksflimmer rekommenderas alltid antikoagulantia (warfarin eller NOAK) som ger bäst riskreduktion för stroke i förhållande till blödningsrisk. Se utförlig beskrivning i kapitel 8 Hjärta kärl, sid 33. Sekundärprofylax efter ischemiskt stroke/tia är en av indikationerna där NOAK rekommenderas

3 60 REKLISTAN NYDEBUTERAD EPILEPSI Med fokala anfall (anfallsstart inom ena hjärnhalvan) karbamazepin Trimonil Retard lamotrigin Med generaliserade anfall (från start engagerande båda hemisfärer) valproat Ergenyl Retard lamotrigin Akut behandling av toniskkloniska anfall diazepam, klysma midazolam, munhålelösning (barn 6 mån-18 år) Buccolam EPILEPSI I Läkemedelsboken ges rekommendationer för val av antiepileptika vid olika epilepsiformer och till särskilda patientgrupper. Före insättning av antiepileptika beaktas interaktionsrisker med andra läkemedel, t.ex. hormonella antikonceptionsmedel och warfarin. Insättning kan gärna ske långsammare än vad som anges i FASS. Valproat skall undvikas till kvinnor hos vilka graviditet kan tänkas bli aktuell, pga. ökad risk för fosterskador. Buccalt midazolam är förenat med högre risk för andningsdepression än rektalt diazepam. All antiepileptikabehandling måste följas noga med särskild observans på risker för psykiska biverkningar och kognitiv dysfunktion. Generiska antiepileptika Ger som regel lägre behandlingskostnad än originalprodukter. Små förändringar i läkemedelskoncentration kan ha klinisk betydelse vid epilepsibehandling, vilket ska beaktas vid byten mellan generiska preparat. Vid nyinsättning förskrivs en kostnadseffektiv produkt med vald substans. Hos epilepsipatienter med välfungerande behandling bör nackdelar med produktbyte vägas mot lägre läkemedelskostnad. Lämpligt tillfälle att ordinera en mer kostnadseffektiv produkt med samma substans kan vara i samband med dosändring. Patienten måste vara väl införstådd och motiverad vid produktbyte.

4 REKLISTAN UTBYTBART LÄKEMEDEL levodopa med dekarboxylashämmare Behandlingen skall inledas av läkare med erfarenhet av Parkinsons sjukdom. Behandling startas vid funktionshämmande symtom av bradykinesi/hypokinesi (förminskade och förlångsammade rörelser) och rigiditet eller vilotremor. Sjukdomsförloppet gynnas inte av att behandling fördröjs. Levodopa är förstahandsval för medelålders och äldre patienter. Löslig tablett (Madopark Quick) kan användas för snabbare effekt på morgonen eller vid plötslig hypokinesi. Långverkande depottabletter med levodopa kan ges till natten. Vid ett flertal situationer bör neurolog kontaktas: Diagnos och behandling av patient i arbetsför ålder. Ställningstagande till dopaminagonister, COMT- och MAO-Bhämmare som tillägg vid misstanke om symtomfluktuationer. Vid besvärande ickemotoriska symtom, som ångest/depression, smärtor, miktionsstörning, hallucinationer och kognitiv svikt. För behandlingsråd, se: Annan diagnos än Parkinsons sjukdom bör övervägas vid bristande behandlingseffekt eller vid andra neurologiska symtom. RESTLESS LEGS SYNDROM levodopa med dekarboxylashämmare, löslig tablett Madopark Quick Mite pramipexol pramipexol Sifrol RESTLESS LEGS SYNDROM (RLS) Diagnosen RLS skall baseras på etablerade kliniska symtomkriterier. Icke-farmakologiska åtgärder är grundläggande mot sömnstörande besvär: förbättrad sömnhygien, undvika kvällsintag av alkohol, koffein, tobak. Fysisk träning undviks direkt före sänggående. Läkemedel som misstänks förvärra RLS sätts ut/dosreduceras. Om ovanstående åtgärder visar sig otillräckliga aktualiseras tillägg av symtomlindrande läkemedel. Vid lindriga, icke-dagliga besvär: levodopa löslig tablett i kvällsdos vid behov mg. Undvik daglig dosering som ofta leder till besvärsökning (augmentation) och doseskalering. Vid funktions- och sömnstörande dagliga besvär rekommenderas individuellt titrerad dos pramipexol 0,18 mg, ½-3 tabletter varje kväll. Generiskt pramipexol är inte som Sifrol godkänt vid RLS, men kan förskrivas om patienten är införstådd med denna skillnad i produktinformationen. Se även RMR RLS

5 62 REKLISTAN ESSENTIELL TREMOR Betablockerare propranolol Inderal SPASTICITET spasmolytikum med spinal angreppspunkt baklofen ESSENTIELL TREMOR (ET) I typiska fall ses långsamt framskridande bilateral aktivitetsutlöst skakning i händer/armar. Skakningen minskar vid muskelavslappning och för ca hälften av patienterna förbättras den av alkohol. Hos yngre kan fysiologisk tremor misstolkas som ET. Annan diagnos skall övervägas vid uttalad sidoskillnad, uttalad vilotremor, förekomst av bradykinesi eller abnormal kroppshållning. Funktionshindrande symtom behandlas i första hand med propranolol ( mg/dag). Vid kvarstående ADL-hindrande tremor kontakta neurolog. SPASTICITET Spasticitet är stegrad muskeltonus till följd av skada i CNS. Dosökning av baklofen måste ske långsamt (se FASS) under utvärdering av effekt och biverkningar (ofta sedation, muskelsvaghet) och behandlingen måste avvecklas successivt för att undvika utsättningsreaktioner. Vid fokal spasticitet kan intramuskulära injektioner av botulinumtoxin övervägas. MULTIPEL SKLEROS Patienter med sjukdomsmodifierande behandling handläggs av neurolog. Angående aktuella läkemedel se REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID NEUROLOGISK SJUKDOM För många patienter med neurologisk sjukdom är regelbunden fysisk träning nödvändig för att kunna förbättra/vidmakthålla daglig funktion. Träningen måste anpassas efter individuella förutsättningar och bör initieras/utföras under ledning av sjukgymnast/fysioterapeut. STROKE Träning 30 minuter med måttlig ansträngningsnivå 1-3 gånger/vecka t.ex. promenad/ergometercykling. Styrketräning 1-3 gånger/vecka kan kompletteras med balans- och rörlighetsträning. Daglig gång- och balansträning liksom konditionsträning och specifik rörelseträning. Ett väl inövat hemprogram rekommenderas. MS Träning bör ske på submaximal nivå i intervaller med hänsyn till muskulär uttröttbarhet och eventuell värmeintolerans. Konditionsträning 3 gånger/vecka samt styrke- och uthållighetsträning rekommenderas. Terapigrupp Fysisk aktivitet. Se även kapitel 6.