KLOKA LISTAN 2017 EXPERTRÅDET FÖR NEUROLOGISKA SJUKDOMAR

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2017 EXPERTRÅDET FÖR NEUROLOGISKA SJUKDOMAR

2 Förändringar Mer text om bland annat livsstilsfaktorer Warfarin andra handsmedel vid stroke med förmaksflimmer Ny indikation på KL, ondansetron mot illamående vid migrän, specialiserad vård Nytt läkemedel på KL, botulinumtoxin vid kronisk migrän, specialiserad vård Ny uppdelning vid migrän vuxna barn Flera nya läkemedel mot Multipel skleros på KL, specialiserad vård Ett klokt råd

3 Allmänt Alla rekommendationer gäller oavsett kön om inget annat anges. Rekommendationer för Parkinsons sjukdom och Restless Legs gäller enbart vuxna. Evidensunderlaget för farmakologisk behandling av barn med stroke är svagt. Sekundärprofylax för barn med stroke är en specialistangelägenhet men följer samma principer som för vuxna.

4 Stroke Viktiga livsstilsfaktorer för både primär och sekundärprevention av TIA/stroke: Inte röka. Erbjud stödjande insats för dem som röker. Undvik överkonsumtion av alkohol. Erbjud rådgivande samtal vid riskbruk. Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; eller Viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter

5 Specialiserad vård Stroke akut Akut behandling vid ischemisk stroke Behandling ska påbörjas snarast inom 4,5 timmar efter symtomdebut. alteplas Actilyse Akut antitrombotisk behandling acetylsalicylsyra Trombyl mg som laddningsdos Akut behandling av intracerebral blödning vid samtidig antitrombotisk behandling Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulationsexpert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia används ofta. Warfarineffekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin, dabigatran med antidot. Utveckling av antidoter mot faktor Xa hämmare pågår.

6 Stroke utan förmaksflimmer Sekundärprofylax Antihypertensiv behandling, Lipidsänkande läkemedel, Trombocythämning Kombinera acetylsalicylsyra + dipyridamol alternativt monoterapi klopidogrel Trombyl 75 mg/dygn Persantin Depot 200 mg två gånger dagligen Clopidogrel, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg/dygn Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi.

7 Stroke med förmaksflimmer Antihypertensiv behandling, Lipidsänkande läkemedel, Antitrombotisk behandling Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska antikoagulantia alltid övervägas. I första hand apixaban Eliquis Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK men har inte dokumenterats vid egfr <25 ml/min. I andra hand dabigatran warfarin Pradaxa Waran / Warfarin Orion Vid TIA kan antikoagulantia sättas in direkt medan individuell bedömning får göras vid ischemisk stroke. Av säkerhetsskäl rekommenderas att särskild dosett används för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.

8 TIA/ischemisk stroke Klokt råd 2017 Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för att förebygga kardiovaskulär sjukdom

9 Migrän Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande p-piller, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika, i synnerhet kodein. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen och risken för läkemedelsutlöst huvudvärk. Östrogeninnehållande p-piller bör ej förskrivas till kvinnor med migrän med aura som röker eftersom den relativa risken för stroke ökar kraftigt.

10 Migrän hos vuxna - anfallsbehandling I första hand paracetamol acetylsalicylsyra Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Bamyl brustablett I andra hand vid otillräcklig effekt naproxen ibuprofen Tillägg mot illamående metoklopramid Specialiserad vård ondansetron Naproxen, Alpoxen, Pronaxen Ibuprofen, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Metoklopramid, Primperan Ondansetron, Zofran, Zofron tablett I tredje hand vid otillräcklig effekt sumatriptan Sumatriptan Rekommenderad dos 50 mg

11 Migrän hos barn och ungdomar - anfallsbehandling I första hand paracetamol Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut I andra hand vid otillräcklig effekt ibuprofen naproxen Ibuprofen, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Naproxen, Alpoxen, Pronaxen Specialiserad vård Tillägg mot illamående ondansetron Ondansetron, Zofran, Zofron tablett I tredje hand vid otillräcklig effekt zolmitriptan Zomig Nasal nässpray, För barn år. Rekommenderad dos 5 mg

12 Migrän, profylax Migrän är en vanlig sjukdom med beräknad prevalens på 10 % hos män och 17 % hos kvinnor. Vanligt även hos barn och ungdomar med risk för påverkan på skolresultaten. Rekommendationer för behandling av migrän; Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad, oavsett ålder Epidemiologiska data indikerar att ca 38 % av alla personer med migrän skulle ha nytta av anfallsförebyggande behandling men enbart 3-13 % har det. Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid:

13 Anfallsförebyggande behandling vid migrän I första hand metoprololsuccinat propanolol Metoprolol..., Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC För vuxna Propranolol, Inderal För barn och ungdomar, doseras 2-3 gånger dagligen Specialiserad vård I andra hand topiramat Topiramat Orion* *Preparatet har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.

14 Specialiserad vård Anfallsförebyggande behandling vid migrän Vid kronisk migrän hos vuxna botulinumtoxin Botox Kronisk migrän definieras enligt ICHD-3b som >15 huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 med typisk migränhuvudvärk, under minst tre månader

15 Specialiserad vård Botulinumtoxin vid kronisk migrän Aurora et al. Headache 2011;51:

16 Epilepsi Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se VISS.nu. Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet. Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande följsamhet till den antiepileptiska läkemedelsbehandlingen.

17 Epilepsi Fokala anfall med eller utan generalisering I första hand karbamazepin Tegretal Retard, Tegretol Retard Specialiserad vård oxkarbazepin I andra hand lamotrigin levetiracetam Trileptal För barn och ungdomar Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Levetiracetam Actavis

18 Epilepsi Generaliserade anfall I första hand valproinsyra Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard För kvinnor som kan tänkas bli gravida bör valproinsyra om möjligt undvikas på grund av hög risk för fosterskador. Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra alternativ bör användas. Specialiserad vård I andra hand lamotrigin Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb

19 Att beakta vid insättning av antiepileptiska läkemedel Patienter med kognitiv svikt/demens: en ovanlig biverkan av valproat är kognitiv svikt och parkinsonliknande bild - bör undvikas Lamotrigin kräver långsam insättning - problem om täta anfall Patienter av sydostasiatiskt ursprung ska testas för HLA B1502* före insättning av karbamazepin (remiss till immunologen) - risk Steven Johnson syndrom Psykiatrisk komorbiditet: levetiracetam kan ha allvarliga psykiatriska biverkningar (aggressivitet, depression) AED vid epilepsi bör sättas in av neurolog Okomplicerade fall kan i vissa fall följas i primärvården

20 Akutbehandling av kramper utanför sjukhus diazepam midazolam Diazepam Desitin, Stesolid rektallösning Buccolam munhålelösning Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg.

21 Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling vuxna diazepam levetiracetam valproinsyra Stesolid novum inj Matever inf Ergenyl inj

22 Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling vuxna Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: Diazepam (Stesolid novum) 10 mg iv. Hos äldre patienter >75 år ges initialt 5 mg iv. Steg 2: Valproinsyra (Ergenyl) 30 mg/kg iv. Om patient behandlas med valproinsyra sedan tidigare ges 15 mg/kg iv. ALTERNATIVT levetiracetam (Matever) 1-3 g iv. Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och barn;

23 Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling barn midazolam Midazolam Panpharma inj

24 Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling barn Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg intravenöst under 0,5 2 min. (maxdos 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör! Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning. Steg 3: Om anfall upphör men varat >30 min., sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme (0,05 0,4 mg/kg/timme) för att förebygga recidiv. Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och barn;

25 Parkinsons sjukdom Diagnos av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. levodopa Levodopa/Benserazid, Madopark + benserazid Madopar Quick, Madopark Quick Madopar Depot, Madopark Depot levodopa Sinemet + karbidopa Levodopa/Carbidopa, Levocar, Sinemet Depot Expertrådet rekommenderar att får ej bytas ut anges på receptet. Fysisk aktivitet är viktigt för att bibehålla rörligheten. Det är viktigt att ta mediciner regelbundet och helst mellan måltider för att få bästa effekt.

26 Willis-Ekboms sjukdom (WED) Restless Legs (RLS) RLS kan drabba både barn och vuxna. Symtomen kan förvärras av vissa läkemedel t.ex. antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer eller obehandlad järnbrist. Minskat alkoholintag och minskat koffeinintag kan lindra symtomen. Se Behandling av restless legs och Restless legs hos barn;

27 Willis-Ekboms sjukdom (WED) Restless Legs (RLS) I första hand bör utlösande faktorer åtgärdas. Mild-medelsvår RLS levodopa Levodopa/Benserazid, Madopark + benserazid Madopar Quick, Madopark Quick levodopa + karbidopa Sinemet Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för så kallad augmentation (förvärrade symtom) annars föreligger. Medelsvår-svår RLS pramipexol Pramipexol, Derinik, Oprymea Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörning.