Sekundärprevention efter Stroke/TIA. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Sekundärprevention efter Stroke/TIA. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet"

Karl Sten Hansson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Sekundärprevention efter Stroke/TIA Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

2 Sekundärprevention efter stroke Vad handlar det om? Vad vet vi om effekter av åtgärder? Kan vi få det att fungera i praktisk sjukvård?

3 Att förebygga sjukdom Primärprevention att förebygga att det händer Sekundärprevention att förebygga att det händer igen

4 Vad skall förhindras? Hur har patientens stroke uppstått? Vilka påverkbara riskfaktorer har patienten? Vilka sjukdomar kan förebyggas?

5 Hur har patientens stroke uppstått? Vanliga diagnoser Har patienten ett stroke? Ischemiskt Stroke/TIA Storkärlssjukdom Småkärlssjukdom Kardiell emboli (förmaksflimmer) Övriga (dissektion, sinustrombos, paradoxal embolism, vaskulit etc. Intracerebral blödning Hypertensiv blödning Övriga (Antikoagulantia,A-V-missbildning, moya-moya etc.)

(förmaksflimmer) Övriga (dissektion, sinustrombos, paradoxal embolism, vaskulit etc.

6 Vilka påverkbara riskfaktorer har patienten? Vilka andra kärlsjukdomar har patienten? Rökning Förmaksflimmer Högt blodtryck Höga blodfetter Kranskärlsjukdom Benartärsjukdom Aortaaneurysm etc. Diabetes Låg fysisk aktivitet Övervikt etc.

Rökning Förmaksflimmer Högt blodtryck Höga blodfetter

7 Vilka sjukdomar kan förebyggas? Nytt stroke Hjärtinfarkt Hjärtsvikt Njursvikt Demens

8 Stroke - Sekundärprevention Livsstilsförändringar Rökning Kost Motion Antitrombotisk behandling Specifik riskfaktorbehandling Blodtryckssänkning Blodfettssänkning Diabetesbehandling Kärloperationer och andra interventioner

9 The EXPRESS Study Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke Fas 1 (n=634) OXVASC April 2002 Sept 2004 Mediantid till första recept: 20 dagar Återinsjuknanden i Stroke Fas 2 (n=644) Okt 2004 Mars 2007 Mediantid till första recept: 1 dag Rothwell P et al. Lancet 2007;370:

första recept: 20 dagar Återinsjuknanden i Stroke Fas 2 (n=644) Okt 2004

10 The EXPRESS Study Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke Fas 1 (n=634) OXVASC April 2002 Sept 2004 Mediantid till första recept: 20 dagar Återinsjuknanden i Stroke Fas 2 (n=644) Okt 2004 Mars 2007 Mediantid till första recept: 1 dag Rothwell P et al. Lancet 2007;370:

11 TIA is an emergency!! Norrlands Universitetssjukhus 1920

12 Ischemisk stroke/tia Acetylsalicylsyra Minskar risken för stroke med 23 % Antithrombotic Trialists Collaboration BMJ 2002;324:71-86

13 Dipyridamol 400 mg vs Placebo som tillägg till ASA Stroke Hjärtinfarkt Död i hjärt-kärlsjukdom Lancet 2006;367:

14 *Lancet 1996;348: **Lancet 2004;364:33-37 ***NEJM 2008;359: Klopidogrel efter stroke

15 Antikoagulantia som sekundärprevention efter stroke Sinusrytm TIA/Minor stroke WARSS PK-INR 1,4-2,8 vs 325 mg ASA SPIRIT PK-INR 3,0-4,5 vs 30 mg ASA ESPIRIT PK-INR 2,0-3,0 vs mg ASA mg Dipyridamol Förmaksflimmer TIA/Minor stroke EAFT PK-INR 2,5-4,0 vs Placebo TIA/Minor stroke och intrakraniell stenos % WASID PK- INR 2,0-3,0 vs 1300 mg ASA

30-320 mg ASA + 400 mg Dipyridamol Förmaksflimmer TIA/Minor stroke EAFT PK-INR 2,5-4,0 vs

16 Antikoagulantia som sekundärprevention after stroke Sinusrytm TIA/Minor stroke WARSS PK-INR 1,4-2,8 vs 325 mg aspirin SPIRIT PK-INR 3,0-4,5 vs 30 mg aspirin ESPIRIT PK-INR 2,0-3,0 vs mg aspirin mg Dipyridamol Förmaksflimmer TIA/Minor stroke EAFT PK-INR 2,5-4,0 vs Placebo Stroke, hjärtinfarkt, död: RRR -47 % ARR 9% per år TIA/Minor stroke and intrakraniell stenos % WASID PK- INR 2,0-3,0 vs 1300 mg aspirin Lancet 1993;342:1255

Förmaksflimmer TIA/Minor stroke EAFT PK-INR 2,5-4,0 vs Placebo Stroke, hjärtinfarkt, död: RRR -47 % ARR 9% per

17 Sekundärprevention efter stroke Blodtrycksläkemedel mot Placebo Risk för återfall I Stroke

18 PROGRESS-studien Patienter med Stroke/TIA 4 års behandling Terapi n patienter Initialt BT BT ACE-hämmare + Diuretika vs Placebo + Placebo /87 mm Hg - 12/5 mm Hg Lancet 2001;358:

19 PROGRESS-studien ACE-hämmare + diuretika Händelser Aktiv placebo Fördel behandling Fördel placebo Hazard ratio (95%CI) Död hjärtkärlsjd % (5-45) Icke-fatal MI % (11-62) Non-fatal stroke % (29-53) Total % (29-49) Lancet 2001;358: Hazard Ratio

(5-45) Icke-fatal MI 34 58-42 % (11-62) Non-fatal stroke 138 232-42 %

20 SBP PROGRESS Trial ACE-hämmare + diuretika Stroke ACEh + Diuretika (n/n) Placebo (n/n) Relativ risk (95% CI) 160 mm Hg 57/ / mm Hg 54/695 87/ mm Hg 37/486 58/461 < 120 mm Hg 2/65 4/81 Total 150/ /1774 Relative Risk (95% CI) 43% (30-54) 0.5 Favours treatment Favours placebo Arima H et al. J Hypertens 2006;24:1201-8

37/486 58/461 < 120 mm Hg 2/65 4/81 Total 150/1770 255/1774 Relative Risk (95% CI) 43%

21 Stroke - Sekundärprevention Statin vs. Placebo Statin (n/n) Placebo (n/n) Stroke HPS 96/920 95/900 SPARCLE 265/ /2366 Total 361/ /3266 Relative Risk (95% CI) -12 % ( ) Stroke, hjärtinfarkt och kärldöd HPS 172/ /900 SPARCLE 334/ /2366 Total 506/ /3266 Relative Risk (95% CI) 19 % (10-27) Relative risk (95% CI) 0.5 Favours statin Favours placebo Paciaroni et al Cerebrovasc Dis 2007;24:170

22 Strokerisk Ischemic Stroke/TIA Karotiskirurgi Absolut Riskreduktion, % Tid från stroke/tia till randomisering, veckor Rothwell PM et al Lancet 2004;363:915-24

23 Vad händer om man 5 behandlingar Kost Motion kombinerar? Hackham DG et al. Stroke 2007;38:1881 Antitrombotiska medel Blodtrycksbehandling Statinbehandling Minskar risken för hjärt-kärlsjukdom med % de närmaste 10 åren??

24 Sekundärprevention efter stroke Sluta röka Minska hög alkoholkonsumtion Riktlinjer ESO 2008 Trombyl + Dipyridamol. Eller Klopidogrel Eller endast Trombyl Regelbunden motion Waran vid förmaksflimmer Kost Mindre: Salt och mättat fett Mer: Frukt, grönsaker, fibrer Viktnedgång vid övervikt Blodtrycksläkemedel Till alla? Normalisera blodtrycket Behandling av eventuell sömnapnoé Statiner efter icke-kardioemboliskt stroke Diabetesbehandling Karotiskirurgi Stenos % Stenos % i vissa fall

25 Sekundärprevention efter Hinder Korta vårdtider stroke Organisation av öppenvård/omsorg svårhanterad Komplicerat att införa nya rutiner i landstinget Möjligheter Kunskap finns Billig behandling Brist på kunskap Hur följa upp behandlingen på lång sikt, dosjustera, avsluta?

26 Kan vi komma längre? Uppnått BT-mål 35 % Medelblodtryck Statinbehandlade 60 % Kontrollerat blodfetter Uppnått LDL-mål Riks-Stroke (n=328) 3 månader 145/79 mm Hg 17 % Rökare 10 % Kontrollerat HbA1c (DM) Waran vid förmaksflimmer 48 % 70 % Collén AC et al Data on file

27 4-kantiga rutiner Strukturerad strokemottagning Strokesjuksköterska och Strokeläkare Definiera mål Antitrombotisk behandling Blodtryck < 140/90 mm Hg (< 130/80) S-LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l S-HbA1c < 6,1 % Om målet ej nåtts ökad intervention (enligt schema) och åter om 1 månad Avslutas och remitteras till primärvården när målen nåtts

28 Kan vi komma längre? Riks-Stroke (n=328) 3 månader Uppnått BT-mål 35 % 76 % Medelblodtryck 145/79 mm Hg 129/76 Statinbehandlade 60 % 74 % Kontrollerat blodfetter 17 % 100 % Uppnått LDL-mål 67 % Rökare 10 % 9 %? Kontrollerat HbA1c (DM) Waran vid förmaksflimmer Umeå Strokemott (n=404) 48 % (50 % < 6,1%) 100 % (68 % A1c < 6,1 %) 70 % 66 % Collén AC et al Data on file Fredriksson M et al. Data on file

29 Sekundärprevention efter Stroke Vi vet Vi vill Vi kan Men hur får patienterna ta del av det?

Relevanta dokument

Sekundärpreventivt Ischemisk stroke/tia ASA ASA + dipyramidol ASA vs clopidogrel ASA + clopidogrel ASA + clopidogrel vs dipyramidol AK

49 50 Återinsjuknande i stroke Återinsjuknande i stroke, hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död 51 Trombocythämning och antikoagulantia efter ischemisk stroke eller TIA Sekundärpreventivt Ischemisk stroke/tia