Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Handläggning av TIA-patienter

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 15402 su/med 2014-09-25 2 RUTIN Handläggning av TIA-patienter"

Leif Larsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Claes Gustafsson, Sektionschef, Läkare (clagu1) Godkänd av: Christina Raner, Chefläkare, Säkerhet och kvalitetsutveckling (chrra4) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra Revideringar i denna version Ersätter tidigare rutinen: upplaga 2 verksamhetsområde Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra, Område 2. Syfte Säkra omhändertagandet av patienter med misstänkt eller verifierad TIA. Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning Nedanstående rutin bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård och de regionala riktlinjerna för akut utredning och behandling av TIA samt skyndsam karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos. Högrisk-TIA är de med ett ABCD2-score på 4 eller mer, (se nedan under akutmottagning). Risken för stroke för dessa är 4-8 ggr högre inom 2 dagar än vid ABCD2-score 0-3. Definition TIA definieras som akut påkomna inom max 24 timmar övergående neurologiska bortfallssymtom av misstänkt vaskulär genes. 85% av symtomen varar kortare än 15 min. Symtom från den främre cirkulationen kan vara: Plötslig förlamning i ansiktshalva med snedhet i munnen. Plötslig förlamning i ena sidans arm o/e ben. Plötslig känselnedsättning och domning inom ena sidans kropps- o/e ansiktshalva. Plötslig synnedsättning i ena synfältet för båda ögonen, hemianopsi. Plötslig svårighet att tala och förstå, dysfasi. Plötslig synstörning/synnedsättning på det ena ögat, amaurosis fugax. Symtom från den bakre cirkulationen hjärnstam, lillhjärna kan vara: Bilaterala motoriska/sensoriska symtom. Cerebellär dystaxi. Nystagmus, horisontell sidoväxlande (grovvågig vid blick åt ena hållet, finvågig åt det andra), vertikal nystagmus. Dysfagi. Kranialnervssymtom, perifer facialispares, dubbelseende, tungdeviation etc. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

kvalitetsutveckling (chrra4) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra Revideringar i denna version Ersätter tidigare rutinen: upplaga 2 verksamhetsområde Medicin,

2 Icke rotatorisk yrsel, ( i sällsynta fall rotatorisk yrsel ofta associerad med illamående, kräkningar och ibland även med andra symtom från bakre cirkulationen som ataxi eller dubbelseende. Många symtom kan inte ensamma tolkas som TIA. Ex på dessa är yrsel, svimning, förvirring, dropattacker, dubbelseende eller sväljningssvårigheter. Differentialdiagnoser: Epilepsi, (särskilt om patienten kommer in med flera episoder av likadana TIA symtom) expansiva processer, toxisk el metabolisk påverkan som hypo-hyperglykemi, elektrolytstörning, läkemedel, svåra infektioner, svåra hjärtarytmier, migrän med aura, transitorisk global amnesi, lokala ögonsjukdomar som retinal migrän, glaukom, perifer pares diskbråck, MS (m.fl. neurologiska sjukdomar). Vårdnivå Patienter med misstänkt TIA < 7 dagar skall utredas inneliggande. Övriga utreds polikliniskt. För äldre multisjuka patienter i särskilt boende bedöms medicinsk vinst med inläggning i relation till patientens allmänna tillstånd. På akutmottagningen METTS triagering. Informera patienten om att omedelbart berätta om nya symtom kommer. Anamnes, status, Ange ABCD2-score (Ålder: 1p = >60år, Blodtryck: 1p = >140/90, Klinik: 1p = talsvårigheter utan svaghet, 2p = svaghet i ena sidan kan vara med andra symtom, Symtomduration: 1p = symtom min, 2p = symtom > 60 min, 0p = symtom < 10 min. Diabetes: 1p = diabetes känd el nyupptäckt, 0p = ingen diabetes, max 7 poäng. EKG, p-glukos. Remiss DT hjärna (ansvarsnummer Östra S strokeenheten, Sahlgrenska Mölndal 14760). Akut. Ange ABCD2-score. Gäller ej vid amaurosis fugax där DT hjärna ej behöver utföras. Vid Karotis-TIA < 24 tim kontakt med Dopplerlarm om på kontorstid (tel 28809). Gärna remiss halskärlsdoppler på de med misstänkt karotis TIA senaste 7 dagarna. På avdelningen Lab: blod-, el-, leverstatus, PK, APT-tid, CRP, SR, TNT, p-glukos (HbA1c om diabetes), lipider. vilo-ekg dagligen. Längd, vikt. Kompletterande anamnes, status. DT hjärna akut om ej beställt från akutmottagningen. Gäller ej vid amaurosis fugax där DT hjärna ej behöver utföras. MR kan användas för komplettering vid osäkerhet om symtom från främre el bakre cirkulationen ffa vid längre symtomduration Halskärlsdoppler skall utföras så snart som möjligt (skriv remiss direkt) på alla operabla patienter med symtom från främre cirkulationen som samtycker till ev. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

Differentialdiagnoser: Epilepsi, (särskilt om patienten kommer in med flera episoder av likadana TIA symtom) expansiva processer, toxisk el metabolisk påverkan som hypo-hyperglykemi,

3 operation. Vid säkra symtom från bakre cirkulationen finns ingen indikation för doppler. Undersökningen bör ske inom 24 tim från inkomst. Helger kontaktas om pat. på Mölndal eller Östra neurologbakjour så snart som möjligt (doppler kan enbart ske mellan 11-15) vid misstanke om karotis TIA. Om beslut då om halskärlsdoppler överförs patienten till avd 135 för inskrivning där och doppler undersökning. Vid stenos kvarstannar patienten på avd. 135 för vidare utredning. Om ingen signifikant stenos föreligger återtransporteras pat. till Östra eller Mölndal. Vid karotisstenos se handläggning nedan! MR-angiografi kan utföras där dopplerfynden inte är entydiga för komplettering. NIHSS x 8 första dygnet på alla. Därefter nytt ställningstagande av ansvarig läkare. Får pat. nya symtom skall omedelbart läkare kontaktas för ställningstagande till ev. trombolys eller annan åtgärd. Puls, blodtryck x 4 första dygnet. Därefter x 2 eller enligt annan läkarordination. Telemetri under 24 timmar. Holter EKG övervägs om inte tillgång finns till telemetri. UCG kan utföras på äldre patienter med misstänkt bakomliggande hjärtsjukdom där utfallet kan påverka behandlingen. TEE utföres på alla yngre patienter patienter utan kardiovaskulära riskfaktorer. Frågeställning: PFO eller annan kardiell embolikälla. Sjukgymnastbedömning bör utföras på alla. Arbetsterapeutbedömning bör utföras på alla. Motionsvanor genomgås med alla. Behandling Allmän Logopedbedömning utföres vb. Sekundär profylax påbörjas snarast efter DT hjärna med laddningsdos T Trombyl 75mg, 4 st följt av T Trombyl 75mgx1 samt K Persantin Depot 200mg 1 tn med dosökning till 1x2 efter några dagar. Alternativ behandling är T Klopidogrel 75mg x 1. Vid anamnes på eller under vårdtiden nyupptäckt förmaksflimmer skall peroral antikoagulantiabehandling påbörjas om inte kontraindikation föreligger. Simvastatin/Atorvastatin behandling insättes på samtliga första kvällen oavsett lipidnivå. Omprövas efter svar på lipiderna. Behandla alla med total kolesterol > 4,5 o/e LDL > 2,5 eller tecken på atheroskleros oavsett lipidnivå. Blodtrycksbehandling med på sikt mål BT < 140/90 och vid diabetes o/e njursjukdom < 130/80. Vid rökning skall pat. informeras om effekterna av rökning och under vårdtiden erbjudas nikotinplåster. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

Om beslut då om halskärlsdoppler överförs patienten till avd 135 för inskrivning där och doppler undersökning. Vid stenos kvarstannar patienten på avd. 135 för vidare utredning.

4 Vid övervikt genomgång av kostvanor. Genomgång av fysisk aktivitet. Vid behov FaR. Vid karotisstenos Om doppler halskärl visar en symtomgivande signifikant karotisstenos (>70% enl ECST) kontaktas omedelbart karotisansvarig neurolog på Sahlgrenska, vardagar genom remiss karotisteam på fax alternativt neurologbakjour via vx jourtid. I samråd med denna/e beslutas om vidare utredning: Operationsindikationer Patient vill opereras. Symtomgivande karotisstenos 80-99% om operation kan ske inom 6 månader från symtomdebut. Symtomgivande karotisstenos 70-79% om operation kan ske inom 2-3 veckor från symtomdebut. Kontraindikationer Patientens förväntade överlevnad är lägre än c:a 2 år. Samtidig somatisk sjukdom som medför oacceptabel operationsrisk. Vårdtid Måttlig- stor hjärninfarkt (>3-3,5cm) TIA patient skall vårdas inneliggande fram till att värdering av riskfaktorer, DT och halskärlsdoppler är utförd. Ev. UCG el TEE kan ske halvakut polikliniskt. Utskrivning Recept på nyinsatta mediciner för minst 3 månader. Sjukskrivning? FaR utfärdas i första hand av sjukgymnast och i andra hand av annan legitimerad personal. Kopia på FaR med epikris till PAL. Om rökare, hänvisning till rökavvänjningsmottagning. Bilkörning bedöms individuellt. Vid uttalade symtom körförbud upp till 1 mån med omprövning i samband med återbesök. Se rutin-körkort. Dykförbud Uppföljning med läkarbesök efter 1-2 mån på TIA mottagningen med prover. Uppföljning och utvärdering Revisionsansvarig ansvarar för uppföljning och utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SU:s riktlinjer för MedControl Pro Granskare/Arbetsgrupp Delprocessgrupp TIA, Stroke/TIA-processen, Claes Gustafsson processansvarig Stroke/TIA processen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

på fax 7412963 alternativt neurologbakjour via vx jourtid. I samråd med denna/e beslutas om vidare utredning: Operationsindikationer Patient vill opereras.

5 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)

Relevanta dokument

TIA transitorisk ischemisk attack Aspekter påp klinik, prognos och akut handläggning TIA Fokala neurologiska bortfallssymtom orsakade av cerebral ischemi som går g tillbaka helt inom 24 tim Majoriteten