Syfte Säkra trombolys- och trombektomibehandling inom SU, vid akut ischemiskt stroke.

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Jan Erik Karlsson, Överläkare, Läkare neurologi (janka4) Godkänd av: Åsa Lundgren Nilsson, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (asalu3) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra; Verksamhet Geriatrik; Verksamhet medicin och akutsjukvård Mölndal; Verksamhet Neurosjukvård; Verksamhet Medicin Sahlgrenska Revideringar i denna version Generell revidering. Syfte Säkra trombolys- och trombektomibehandling inom SU, vid akut ischemiskt stroke. Arbetsbeskrivning Trolig strokepatient identifieras prehospitalt 1. Ambulans ringer trombolysjour tel (reservnr 29200) om trolig trombolyspatient enligt checklista. 2. Trombolysjour kontrollerar enl checklista för Rädda-Hjärnan-larm och beslutar om handläggning enligt alternativ nedan. 2.1 Patienten skall direkt till CT-lab (vanligtvis lab s11, s16 el s16 i BOIC) för ev trombolys samt ev trombektomi Ambulans anger beräknad ankomsttid till röntgen Ambulansen identitetsmärker patienten Ambulansen sätter grön infart, tar p-glukos kapillärt och kontrollerar NIHSS (modifierad NIHSS) EKG tas i ambulansen, tre avledn övervakn Patienten övervakas av ambulanssjuksköterska med puls, bltr, pox och vakenhet var 15 min 2.2 Patienten behöver åka till akuten Sahlgrenska för närmare neurologbedömning Vid behov larmar ambulansen tel (larmtel akuten) 2.3 Patienten är inte aktuell för trombolys, men kan vara lämplig för direktinläggning (Hjärnvägen) Om kriterier för Rädda Hjärnan saknas, bedöms patienten av ambulansen enligt checklista Hjärnvägen Om ja, ringer ambulansen till strokeplatskoordinatorn som tilldelar sjukhus och strokeenhet dit patienten skall köras direkt Om plats finns skall patienten i första hand köras till den strokeenhet dit hen hör geografiskt Om denna strokeenhet inte kan ta emot patienten skall patienten köras till någon av de andra två strokeenheterna som har ledig plats Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 2.3.5 Om ingen av strokeenheterna kan ta emot patienten direkt hänvisas ambulansen till den AKM/AKOM dit patienten hör geografiskt Patienter 50 år eller yngre skall i första hand till AKOM Sahlgrenska För övriga misstänkta Stroke/TIA skall: Ambulansen ringa till strokeplatskoordinatorn sam anvisar AKM/AKOMdit patienten hör geografiskt och där det finns plats på strokeenhet Om det är fullt på den strokeenheten skall patienten hänvisas till annan AKM/AKOM inom SU där det finns möjlig vårdplats på strokeenhet Om alla strokeenheter inom SU har fullt skall ambulansen hänvisas till den AKM/AKOM dit patienten hör geografiskt. 2.4 Om patienten behöver varken neurologbedömning eller är aktuell för direktinläggning transporteras patienten till närmaste akutmottagning Trolig strokepatient identifieras på sjukhuset På akutmottagningen skall medicin/neurologjour, eller på vårdavdelning medicin/neurologjour, omedelbart ringa trombolysjour tel (reservnr 29200) om patient insjuknar med neurologiska bortfallssymtom av inte rent sensorisk karaktär och; a) < 4 timmar sedan symtomdebut b) < 8 timmar och NIHSS >6 poäng c) wake-up stroke och NIHSS >6 poäng Om Rädda Hjärnan blir aktuell och pat finns på annat sjukhus skall inringande larma ambulans, prio 1. AKOM/AKM/Avdelning ansvarar för: Patienten är identitetsmärkt Grön infart sätts PK, p-glukos kapillärt tas med akut svar EKG taget och bedömt Ambulans Anger beräknad ankomstid till röntgen. Ringer trombolysjour när pat. lastad. Patient övervakas med puls, BT, pox och vakenhet var 15:e min. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)

3 Rädda-hjärnan-larm 3. Rädda-Hjärnan-larm utlöses av trombolysjour när ambulansen beräknas anlända till röntgen inom max 15 minuter. Rädda-Hjärnan-larmet går till röntgen, trombolys-sjuksköterska på avdelningen, samt neuroanestesisjuksköterska och neuroanestesijour, dessutom som information till neurologens primärjour och neurologens bakjour. 3.1 Röntgen friställer datortomograf på CT-lab och ringer neuroradiolog, samt trombolysjour (28714) för att få personnummer för att förbereda undersökningen I det fall att pat är okänd/saknar personnummer, så kontaktar trombolysjouren triagessk akuten för att få ett reservnummer som pat kan registreras på. 3.2 Trombolysansvarig sjuksköterska på strokeenheten tar med Trombolysutrustning (droppställning med övervakningsskåp, volympump, POC-PK-mätare och gul väska i lkm-rummet på 135-sidan) och går till thoraxröntgen måndag-fredag. Neuroanestesisjuksköterska avvaktar. Vid akut frånvaro av trombolyssjuksköterska i röd modul informeras neuroanestesi sjuksköterska på tel om att nattrutin ska gälla, se nedan. Gäller även om två trombolyser sammanfaller samt om en trombolys redan pågår. Nattrutiner: neuroanestesisjuksköterska går till thoraxröntgen mellan kl vardagar samt helger. Övervakningsskåp finns på lab s11 Akut och olycksfallsmottagningen 4. Ambulansen anländer till AKOM 4.1 Ambulanspersonalen transporterar omedelbart patienten till datortomograf BOIC lab s11 (kan bli hänvisad till annat röntgenrum, beslutas av CT-koordinator). BOIC CT-lab 5. Patienten anländer till röntgen 5.1 Det medicinska ansvaret övergår till trombolysjour, som också har övergripande ansvar för samordningen av de fortsatta insatserna. 5.2 Trombolys-/anestesisjuksköterska övertar ansvaret för övervakning av patienten med fortsatta kontroller minst var 15 min (puls, bltr, pox och vakenhet). 5.3 Datortomografi genomförs. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)

4 5.4 Trombolysjouren undersöker och gör bedömning om patienten är lämplig för trombolys (checklistor), NIHSS registreras. 5.5 I normalfallet tas inga prover och inga ytterligare PVK:er sättes, om ej annat ordineras av trombolysjour. Om pat har Waranbeh tas PK i POC-apparat av trombolys-ssk. Vid problem med PVK/provtagning kontakta neuroanestesisjuksköterska tel Vid behov ges blodtryckssänkande medicinering av trombolys- eller anestesisjuksköterska efter läkarordination. Blodtrycksgräns <185/ Vid behov genomförs ytterligare diagnostiska radiologiska undersökningar på ordination av trombolysansvarig jour, CTA o CTP. Vid behov kontaktas interventionsjour Trombolysjouren beslutar om iv trombolys och/eller intraarteriell behandling Trombolysjouren ordinerar bolusdos alteplas (Actilyse ) som ges av anestesieller trombolyssjuksköterska. Alteplas finns i röntgens medicinskåp vid rum s11. Tillredning och administrering av alteplas (Actilyse ). En injektionsflaska med 10 mg alteplas (Actilyse ) späds med 10 ml spädningsvätska till koncentrationen 1 mg/ml alteplas. Läkemedlet ges i separat i.v. infart och blandas inte med andra läkemedel. Bolusdosen är 10% av totaldosen och ges på röntgen 0,09 ml/kg skattad kroppsvikt, maxdos 9 ml, ges på 1 minut. Återstoden alteplas ges som kontinuerlig infusion under 60 minuter. Påbörjas på CT-lab om möjlighet finnes. Rekommenderad dos är 0,9 mg alteplas/kg kroppsvikt (maximalt 90 mg) Trombolysjour informerar strokeavdelningen tel 29499, att trombolyspatient är på väg Patient transporteras snarast möjligt från CT-lab enligt nedanstående Trombolyspatient transporteras till strokeenheten avd 135 av trombolys eller anestesisjuksköterska samt trombolysjour (läkaren skall medfölja till STROKS för korrigering av dos efter vägning och övervakning) Patient aktuell för endovaskulärbehandling transporteras till embolab efter diskussion med interventionsjour. Kontakt tages med neuroanestesiläkare tel Patient med blödning diskuteras ev. med neurokirurgjour för beslut om fortsatt vårdnivå Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)

5 Patient som vare sig är aktuell för trombolys, trombektomi eller intensivvård skall: transporteras av trombolyssjuksköterska, alternativt vaktmästare på jourtid, till strokeenheten 135 om ej annan enhet är medicinskt motiverad Patient som kommer från Mölndal eller Östra kan vid behov sekundärtransporteras åter till dessa sjukhus Trombolysjouren ansvarar för att all berörd personal informeras om fortsatt handläggning, samt rapporterar patienten till avdelning 134/135 tel På strokeenheten 6. Fortsatt hantering av patient med påbörjad trombolys. 6.1 Trombolyssjuksköterska i röd modul fortsätter/tar över ansvaret för övervakningen. 6.2 Efter vägning av patienten korrigerar trombolysjour trombolysdos 6.3 Strokekontroller fortsätter enl nedan: Patient uppkopplad till övervakningsskåp/telemetri 1:a dygnet, sedan enl ordination Första 2 timmar efter trombolysstart kontroll var 15:e minut (puls, bltr, pox), NIHSS var 30:e minut Timme 2-12 efter trombolysstart kontroller 1 gång/timme efter trombolysstart kontroll var 3:e timme Blodtrycksgräns <185/110 hela första dygnet. 6.4 Övriga åtgärder: Bladderscan görs snarast möjligt under trombolysen. Rikning endast i nödfall under trombolys och närmaste 4 timmarna (om mer än 800 ml) Sängläge första 2 timmarna efter påbörjad trombolys sedan mobilisering enl gängse regler Patient får äta och dricka efter sväljbedömning. Ingen nasogastrisk sond första dygnet. 6.5 Trombolysansvarig sjuksköterska tel ansvarar för att finns minst 4 st 10 mg Actilysdoser i läkemedelsskåpet på röntgen för jourtid. Återtransport av övervakningsutrustning till CT-lab 15 ombesörjs av avdelningspersonalen. 6.6 Trombolysjouren dikterar journal. Jourtid kontaktas AKOM:s sekreterare tel för utskrift. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)

6 6.7 Provtagning (enl strokerutin) sker 1-2 tim efter avslutad trombolys om inget akut inträffar 6.8 Neuroradiologisk kontroll timmar efter trombolys. Tidigare vid behov. 6.9 Avslutande NIHSS dag 7 eller vid utskrivning. På interventionslab 7.1 Neuroanestesiläkare samt anestesisköterska tar över ansvaret för övervakning samt anestesi av pat och förbereder pat för angiografi enl separat rutin 7.2 Trombolyssköterska överrapporterar trombolysinfusion (dos, tid, hastighet) till anestesisköterska 7.3 Efter avslutad intervention tas flyttas pat till IVA-plats, uppvaksplats, eller avd 135 beroende på anestesiform och vitalstatus. Anestesi bedömer primärt vårdnivåbehov. Ansvar Vårdenhetschef/Sektionschef på enheten är ansvarig för att rutinen är känd och följs. Den personal som utför arbetet är själv ansvarig för att utföra arbetsuppgifterna enligt följande rutin. Uppföljning, utvärdering och revision Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där ärendeansvarig på enheten ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering kommer ske bl.a genom journalgranskning 2 ggr/år av de patienter där Rädda- Hjärnan-Larm ej utlösts efter kontakt från ambulansen. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast två år efter godkännande. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Annika Nordanstig, VÖL Strokeenheten Sahlgrenska Mikael Edsbagge, Sektionschef Neurologi Claes Gustafsson, processansvarig Stroke/TIA processen Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)